标准化病人培训剧本—消化性溃疡

1、1消化系统病例男性，3838 岁，问断上腹痈 4 4 年，加重4 天。患者 4 4 年前饮食不当后出现上腹痈，胀痈，伴恶心，暧气，无呕吐，自服“胃药”好转， 此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痈，无反酸、烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。 发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。4 4 天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。 既往无其他病史，吸烟史 5 5 年。查体：T36.7C,T36.7C, P80P80 次/ /分，R16R16 次/ /分，BP110/70mmHgBP110/70mmHg 体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不 大，心肺无异常，腹平软，剑下压痈(+),无反跳痈，肝脾肋

2、下未及，MerphyMerphy 征阴性，肠鸣 音 4 4 次/ /分，双下肢不肿。血常规：Hb135g/L,Hb135g/L, WBC72WBC72 10109/L/L , , N65%N65% L35%L35% 血小板 200X200X 10109/L/L ; ;腹部 B B 超示：肝、 胆、脾、胰、肾未见异常。分析步骤：1.1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡(胃溃疡)。其诊断依据是：(1)(1)慢性病程，反复上腹痈 4 4 年，季节性(秋冬、冬春交季)、规律性(餐后明显，空腹减 轻)。(2)(2)查体除剑下压痈(+),无其他阳性体征。(3)(3)辅助检查：血常规正常，B B

3、超未见异常。2.2. 鉴别诊断(1)(1)十二指肠球部溃疡。(2)(2)慢性胃炎。(3)(3)胃癌。(4)(4)功能性消化不良。(5)(5)慢性胆囊炎、胆石症。3.3. 进一步检查(1)(1)大便常规(包括隐血)。(2)(2)胃镜及粘膜活检、HpHp 检测。(3)(3)胃液分析。4.4. 治疗原则(1)(1)一般治疗：戒烟、避免过度劳累、精神紧张、避免辛辣食物等。2(2)(2)药物治疗：抑酸剂或碱性抗酸剂；胃粘膜保护剂；对 HpHp 阳性者抗 HpHp 治疗。(3)(3)预防复发。消化性溃疡剧本医生：你好，我是张大夫，是消化内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？患者：我叫刘学宏。医生：多大

4、年纪了？患者：3838 岁。医生；能不能说一下哪不舒服？患者：这次来主要是因为心口有点疼痈。有一段时间了，来看看有什么问题？医生；指给我看看具体在哪。患者：(手指剑突附近)医生：有多久了？患者：大约有四年了。反反复复时好时坏。工作忙时就厉害一些，吃药就好一些，但最近三个 月好象一直疼，吃药也没有以前那么好使了。医生：您能讲一讲都怎么疼法的么？是一阵阵的疼还是一个劲的疼？形容一下，能忍受不？患者：是一个劲的疼，丝丝拉拉的，能忍受。医生：您能想起来引起心口疼的原因么？患者：这次疼是因为我连续两天工作很累，没休息好。医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痈加剧么？患者：快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，

5、再有吃油茶等油性的东西时疼的重。医生：除了心口疼还有哪些不舒服么？患者：除了心口疼以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，大概有一茶杯。医生：多大茶杯？患者：(用手比划约 300300 毫升茶杯大小)医生；每次心口疼大概在什么时候出现？患者；大概入冬时易出现，每年都是这样。医生；每次持续多久？患者：以前吃一点胃舒平，1-21-2 周就缓解，最近 3 3 个月持续疼痈。3医生；能不能说说药物的治疗情况？患者；4 4 年前刚开始在所里医务室开药，胃舒平，每天吃 2 2 片，现在每天吃 3 3 到 4 4 片,最多一 天吃 6 6到 7 7 片，后来效果越来越差，这一年在我们所里看过几次，开了得

6、乐冲剂胃炎合剂 这些药。医生：觉得效果如何？患者：刚开始还行，现在没有那么好使了。医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？患者：吃点饭或吃点饼十（我兜里总装些饼十），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了。休息可 以，工作不紧张就可以缓解。饮食软一些，易消化的就能好一些。医生：4 4 年中除了疼痈，还有其他的不舒服吗？患者：曾经有两次大便出血。医生：你怎么知道是大便出血？患者：到医院看了，一次是 1 1 年前，另一次是 3 3 个月前，在市医院验大便，大便颜色黑，像马路上的柏油差不多。医生：治疗后怎么样？患者：黑便很快变成黄色，出院后一段时间仍有疼痈。医生：这几天有黑便么？患者：没有医生：你以前得过什

7、么病么？患者：身体有点瘦，在 1616 岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。医生：以后乂做过什么检查吗？患者：化验过血，出院后也查过几次，都正常。没有什么问题，现在就不查了。肝功能也正常。医生：在哪里住院的？患者：四川人民医院。医生：除了肝炎，还有其他的什么病吗？患者：1010 年前做过阑尾炎手术。医生：那有没有对什么药物或食物过敏史？患者：有，对磺胺类药物过敏。医生：什么时候？患者：是在小时侯，在杭州小时读书时，因扁桃体发炎，医生给吃了的磺胺药。4医生：当时有没有什么症状，如不舒服之类的？你怎么知道过敏了患者：左手上臂有很大的一片皮疹，医生说是过敏。医生：其他的呢，有没有做过预防接种？患者：儿童时期打过，2 2 年前我们院打乙肝疫苗，因为接触生物制剂，经常出差，所以全所都打了。医生：打了几次？患者：3 3 次。医生：你有什么特殊的爱好吗？患者：嗜好，抽烟，现在少了，以前多的时候 1 1 天 1 1 包，现在正在控制，一般在 1010 支以下,我觉得抽烟与我的病也有关系，我们学校所里的医生也对我说了，希望我考虑戒烟。医生：那你结婚多久了？患者：已经 1010 年了医生：你爱人身体好吗？患者：她身体挺好的医生：你父母身体怎么样？患者：我父母都退休在家，父亲 6666 了，身体挺好的