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负责人:常州市医疗机构新增医疗服务项目及价格申报表医疗机构报送时间年 月日项目名称项目类别编码项目内容除外内容申报价格计价单位预计年例数一、业务费用名称食品药品监督管 理部门批准文号单位数量单价金额使用次数每次费用1、特殊医用材料消耗（按实际购进价计）2、煤、水、电、油消耗电功率W油水煤小计3、其他费用4、小计二、劳务费用操作人数操作人是否 为开展项目 专门引进平均操作时 间（小时）月平均工 资（元）月平均职工福 利、社会保障等费用（元）每次费用1、医牛2、护士3、小计三、医疗仪器设备使用费用名称、型号、产地食品药品监督部门批准文号仪器原值（万）提取比 例（%）每次平均占用 时间（分钟）每次费用1、2、3、小计四、成本合计（一至三项分摊费用相加）财务负责人:经办人:电话:常州市医疗机构使用特殊医用材料项目价格申报表医疗机构报送时间年 月日医疗服务价格 项目名称项目类别编码产品名称产地及生产企业名称产品注册证号生产/经营许可证号规格型号使用范围计价单位使用理由出厂价/到岸价格使用数量及其 他需要说明的 情况申报价格卫生行政部门意见：年 月日价格主管

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