儿童福利院孤残儿童康训专用病历

1、上饶市儿童福利院孤残儿童康复训练专用档案姓 名 性别 出生年月 入院时间 诊断 上饶市儿童福利院制康复训练登记表姓名性别男口女口出生年月年月所属福利院机构集中供养口家庭寄养口其他口养育万式院长联系电话?是否伴有其他残疾视力口听力口语言口精神口?诊断诊断结果：智商（IQ）:社会适应行为（DQ）：诊断时间：年 月日?既往治疗及康复情况1 ?药物治疗口2?传统方法口3?康复训练口4?手术治疗口5?使用假肢、矫形器及辅助用具口6理疗口7?其他?其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）康复医师（员）签名：登记日期：年 月日康复初评表诊断:姓名：性别：出生年月:粗大运动精细运动智力社会适应能力备注:评估时间:

2、分级012345分级01234肌力评定 lowet 分级法评定标准表现无可见或可感觉到的肌肉收缩 可扪及肌肉轻微收缩， 但无关节活动 在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动 能抗重力作全关节活动范围的活动， 但不能抗阻碍力 能抗 重力和部分阻力运动能抗重力和全部阻力运动肌张力和神经科分级方法表现肌张力降低肌张力正常肌张力稍高，但肢体活动未受限 肌张力高，肢体活动受限 肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能PT 评估记录表仰卧位头侧位口头正中位口四肢对称口非对称口侧翻身口手口协调口手足协调口俯卧位头低臀高位口抬头 3 秒口抬头 45 度口抬头 90 度口肘支撑口 手支撑口肘爬口腹爬口四点爬口 高爬口

3、坐位全前倾口 半前倾口 扶腰坐口 直腰坐口扭腰坐口 自由坐口 长坐位口 后倾坐位口立位支持反射口 不能支持口 短暂支持口 足尖支持口立位跳跃口 扶站口 抓站口 独站口平衡反射坐位：前方口侧方口后方口立位：前方口 侧方口后方口辅助使用轮椅口三角椅口助行器口矫正鞋口足踝支架口足弓垫口站立架口鼻胃管口侧脑引流管口 其他 评估时间 :脑瘫康复训练评估领域编号项目初期中期末期月 日月 日月 日运动功能1头部控制（抬起、竖直、活动）4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7个月3坐起（卧位到坐位变化）8个月4坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月5爬（双手、双膝支撑爬行 3米）10个月6:站起（坐位到立位变化）1

4、2个月7步行（平地上行走 10步）20个月8上下台阶（15cm台阶，三级）2岁9伸手抓、放物体5个月10捏取物体（直径1厘米小物体）10个月运动功能合计分数：生活自理11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月12穿脱上衣（包括帽子、围巾）3岁13穿脱下衣（包括鞋、袜）3岁14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁生活自理能力合计分数：社会适应16理解（对语言、手势、图示的理解）9个月17表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器）19参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁20协助院内工作（三种以上的工作或劳

5、动）7岁21参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁社会适应能力合计分数：整体评估分数：评估人员签名评估说明:* :项目1活动自如3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分I:项目2-13 独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。* :项目 14-21能2分，部分能1分，不能0分。脑瘫康复训练计划康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到：1. 运动功能：2. 姿势矫正：3. 生活自理能力：康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的4. 其他方面（语言交往能力、社会交往能力等）： 康复训练项目为：1.2.3.4康复训练方式：1. 运动疗法2. 作业疗法3训I练器具4.

6、传统疗法5.其他计划制定人:训练执行人: 训练日期:记录日期：年 月曰记录日期：年 月曰记录日期：年 月曰记录日期：年 月曰训练记录训练人员签名训练人员签名训练人员签名训练人员签名记录日期：年 月曰训练人员签名 :记录日期：年 月曰训练人员签名 :记录日期：年 月曰训练人员签名 :记录日期：年 月曰训练人员签名 :评估和总结中期评估:评分：初次评分，中期评分，提高分数（初次至中期）为问题以及训练计康复训练执行情况小结，孤残患儿当前的主要功能障碍和困难，训练中存在哪些划进行了哪些调整：评估人日期末期评估和总结：评分：末期分数，初次至末期提高分数。康复训练效果：显效口 有效无效口。（训练效果提高1

7、5%以上为显效，训练效果提高 1 14%为有效，训练效果无效实现康复目标情况1.运动功能：明显改善口改善口2.姿势矫正：明显提高口提高口3生活活动能力：明显增强口增强口进一步康复建议1.康复医疗口2?继续康复口3.装备矫形器或辅助用器等口4.参与集体活动口5?转介口6.其他评估人日期评估标准本标准适用于脑瘫儿童进行康复训练的效果评价，包括评估项目、评分依据 和效果评定三项内容。、评估项目编号项目1头部控制（抬起、竖直、活动）4个月2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7个月3坐起（卧位到坐位变化）8个月4坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月5爬（双手、双膝支撑爬行）10个月6站起（坐位到立位变化）12个

8、月7步行（平地上行走10步）20个月8上下台阶（15cm台阶，三级）2岁9伸手抓、放物体5个月10捏取物体（直径1厘米小物体）10个月11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月12穿脱上衣（包括帽子、围巾）3岁13穿脱下衣（包括鞋、袜）3岁14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁16理解（对语言、手势、图示的理解）9个月17表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器等）19参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁20协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁21参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁1、评分依据按照脑瘫儿童完成评估项目动作、活动的程度和范围，分为四个等级评分说明如下:评分说明3不需要他人帮助能独立完成2需要他人小部分帮助完成大部分能元成帮助才能元成1需要他人大部分帮助才能完成小部分能兀成才能兀成0元全依赖他人才能元成不能完成康复训练三、效果评定1、末期训练效果评定：通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估的评分，按照总分来评定训练的效果，分为显效、有效和无效三个等级，具体评定方法如下：训练效果标准说明显效总分值提高12分以上根据末次总分与初总评分之差，评定训练有效总分值提高1-11分效果。无效总分值无提咼训练效果二末期总分一初期总分2、单项领域训练效果评