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全国模范职工之家申报登记表基层工会名称： 推荐单位： 填表日期： 年 月 日中华全国总工会制基层工会名称成立时间单位类型职工人数单位所有制性质会员人数二级单位工会数工会小组数专职工会干部数兼职工会干部数近三年会员评家满意度2015 年2016 年2017 年获得省级模范职工之 家或相应荣誉称 号时间工会主席姓名联系地址联系电话邮编工会组织何时获得何种荣誉称号主要先进事迹征求会员群众意见方式与结果公示时间与结果单位纪检监察部门意见盖章年 月曰单位党组织意见盖章年 月曰$巾 级、 、尸亠、八-HHL月仁日早rm月 年日厶 厶、 、/亠 丿忌、见省 级厶 厶全Y、*1、八/妆厶4、 、/亠 丿吾、盖章 月盖章 月见年日年日全审国批总、八 息工见rm会年日宀： 早 月

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