整理肝门部胆管癌

1、精品文档肝门部胆管癌匚是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左二右二级肝管起始部之间匚主要侵犯肝总管 二肝总管分叉部和左 右肝管的胆管癌互 发病原因：有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚 可能与胆道慢性炎症有 关如原发性硬化性胆管炎匚胆总管囊肿胆管结石M胆道良胜肿瘤叨胆 道寄生虫病、丙型肝炎胰胆管合流异常 先天性胆管囊性扩张症 慢性 溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险 0 生理病理： 胆管癌分期根据国际抗癌协会UICC提出TNM分期标准可把胆管癌分为L W期：期原位癌无淋巴结或远处转移I 1期肿瘤侵及粘膜或肌层 无淋巴结或远处转移 二n期匚肿瘤侵及肌层周围结缔组织| "无淋巴结或

2、远 处转移：川期.在上述情况下伴有淋巴结转移|- |Wa期.肿瘤侵犯邻近组织 如肝 胰、十二指肠 胆囊 胃 结肠,有或无淋巴结转移,无远处转移|叮 IV b期无论肿瘤大小 匚有无淋巴结转移有远处转移3Bismuth分型：丁 一年法国的Bismuth-Corette对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用:I型,肿瘤位于肝总管未侵犯集合部：n型,肿瘤侵犯肝总管及左右肝 管集合部:川型,肿瘤侵犯肝总管左右肝管集合部并已侵犯右肝管川a或左肝管川bV型,肿瘤侵犯肝总 管,左右肝管集合部并同时侵犯左右 肝管l < I 病理组织学分型：大体上分为 .型乳头型：表现为管内多发病灶匸向外表生长形成大小不等

3、的乳头状结 构二排列整洁匸癌细胞间可有正常组织二-硬化型：质硬的灰白色环状增厚 并引起大量纤维组织增生向外周浸 润累及肝门血管或方叶:结节型：管腔内结节状肿瘤质地韧常位于胆管一侧-“浸润型：沿胆管壁广泛浸润 管壁增厚 ' 管腔狭窄'管周结缔组织明显 炎症反响与硬化性胆管炎不易区别 ；在组织学上又分为六型: (I)乳头状腺癌；(J高分化腺癌；(-;)低分化腺癌；(L)未分化癌；(-)印戒细胞癌；(：)鳞状细胞癌I：；： I 传统的临床病理学描述将其定义为：肝管分叉处体积小、高分化生长缓慢的肿瘤|n但近年来研究的观点 认为并非如此,低中分化腺癌可占一半左右 其原因可能是早期肝门部胆

4、 管癌手术切除率较低,而能行切除者均为分化程度较高的病人F I由于肿瘤组织分化程度与其周围浸润程度和转移率呈反比因此低分化者由于未能切除而被忽略了 :病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内(尤其是完全性梗阻者)将导致胆管内压升高、肝血流改变以及一系列包括体内生物化学免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化其特点与程度主要取决于胆管梗阻 的部位完全性、期限以及是否合并感染:肝细胞凋亡随胆道梗阻时间延长而增加 U而肝脏损害及肝功能受损亦 随梗阻时间延长而加重细胞凋亡与其正相关:梗阻性黄疽由胆汁流出受 阻引起,是肝细胞受损的主要原因最终常导致肝硬化肝功能衰竭和死 亡匚胆汁酸盐在肝内蓄积匸诱发

5、肝细胞和胆管细胞凋亡 过多的细胞凋亡 又造成抗凋亡异常匸从而造成肝纤维化的异常增生 这是构成肝损害的另 一个主要原因随着胆道梗阻时胆道内压力增加出现胆汁逆流使肝血窦压力明显增高,并导致门静脉压力的增高和肝动脉阻力的增高使入肝血流量减少匸致肝细胞相对性缺血 匚缺氧匚肝脏病理改变加重同时因胆汁酸盐不 能经胆道排入肠道不能发挥胆盐对肠道细菌的抑菌作用致肠道内毒素繁殖加速菌群失调 G-细菌明显增多匸内毒素产生增加；此时肠粘膜屏 障受损内毒素和细菌经门静脉移位入肝肝内Kupffer细胞功能受损对 内毒素的去除水平下降:上述原因共同作用导致肝细胞超微结构发生改变.核形态异常 匚固缩匚线粒体肿胀、晴消失二断

6、裂二胆小管内有均质物质 匚 贮脂细胞匚内质网减少和Kupffer细胞增多、肿胀|：另外.梗阻性黄疽时存 在着全身免疫功能下降尤以细胞免疫功能降低显著:肿瘤引起的胆道狭 窄和梗阻.致使胆红素和胆汁酸等返流入血产生高胆红素血症和胆汁酸血 症研究说明胆管梗阻二二周,内毒素血症尚不明显时,心肌、肝脏和肾 脏细胞均有线粒体肿胀变形、靖消失等梗阻二周时尚有肌丝紊乱依|此时血胆汁酸浓度明显升高管饲胆酸钠使胆汁酸浓度到达胆道梗阻-周的平 均浓度心肌有类似的超微结构改变:这提示梗阻性黄疽时胆汁酸淤积会损害心肌等脏器或组织超微结构叮 临床分型：高位胆管癌临床分型,目前广为引用的是法国 Bismuth-Corlet

7、t分型方 法：1型肿瘤位于肝总管分叉处,左右肝管之间相通；n型肿瘤占据左右肝管集合部.两者之间无通道；川型肿瘤侵犯一侧肝管累及右肝管者为川a型,累及左肝管者为川b型；"型肿瘤双侧肝管均受累0临床上根据癌 肿对肝动脉和门静脉的侵犯可将胆管癌的病程分为t期I期：肿瘤限于胆管,无门静脉及肝动脉侵犯；n期：肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉； 川a期：肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；川b期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；"期：肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部E临床表现：肝门胆管癌好发于 甜叩岁的中老年人,切岁左右最多I,为老年性疾 病匚肝门胆管癌由于位置特殊在胆管未被肿瘤完全阻塞

8、前常无特异临床 表现匸不易引起病人及外科医生的重视Ohcca早期临床病症多为纳差S食欲下降匸厌油腻匚消化不良以及上腹胀闷不适等非特异病症二局部病人可反复出现胆管感染:随着病变的进展可出现阻塞性黄疽的病症和体征 ,但最使病人注意的是进行性黄疽皮肤搔痒症和体重下降I这也是HCCA特征性的临床征象 壬:黄疸胆管癌患者早期缺乏典型病症匚大局部病人多因黄疸而就诊黄疸是胆管癌最早也是最重要的病症 约有'】:一 的胆管癌病人都有不同程度的皮肤匚巩膜黄染匸黄疸的特点是进行性加重 且多属无痛性少数病人黄 疸呈波动性叵上段胆管癌黄疸出现较早 中、下段胆管癌因有胆囊的缓冲 .黄疸可较晚出现区但实际上在黄疽出

9、现之前患者常有一段时间的上腹部 饱胀不适匚厌油腻、食欲减退 体重下降等非特异性的“胃病病症常因病症不典型而被误诊为“慢性胃炎二“慢性胆囊炎等二有的患者即使出现了黄疽病症仍易于被误诊为“黄疽型 肝炎1-1一 腹痛半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适,体重减轻食欲不振等病症这些病症常被视为胆管癌早期预警病症:腹痛一开始有类似胆石症I胆囊炎的疼痛:据临床观察,胆管癌发病仅个月便可出现腹痛和黄疸: -皮肤瘙痒可出现在黄疸出现的前或后也可伴随有其他病症如心动过速I出血倾向-精神萎顿乏力和脂肪泻匚腹胀等.皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增 高,刺激皮肤末稍神经而致:其他伴随着黄疸、腹痛等病症还会有恶心 呕吐 消

10、瘦尿色深黄如酱油或 浓茶样大便色浅黄甚至陶土色等晚期肿瘤溃破时出现胆道出血时可 有黑便,大便隐血试验阳性,甚者可出现贫血；假设有肝转移时可出现肝脏 肿大,肝硬化等症象匚| 临床病症与临床分型的关系：研究HCCA的临床病症与临床分型的关系对该病的早期诊断具有重要意义:从肝门部胆管系统的解剖而言右肝管较短几乎接近垂直位；左肝管细长几近于横位EE成人右肝管平均长：一：一 mm 管径一 一 mm;左肝管 平均长“ immJ_管径一；一 mm二由于右肝管短 粗,且与肝总管约成1一 °角 故胆汁引流比较通畅；而左侧肝管与肝总管约成1U' °角门故胆汁引流可能比较缓慢匚出现肝管狭

11、窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张匸表现黄疽之前的上腹部非特异性病症持续时间长短那么视胆管癌距离胆管分叉部远近而异:来源于肝门处左侧肝管的癌 开始时距离肝管分叉尚 有一段距离故黄疽前病症持续时间较长 :临床上不少患者黄疽持续的时间可能甚短但经影像学检查或手术探查时却发现肿瘤已向肝门部转移并侵犯主要血管这种情况多见于川型和"型的病变因肿瘤开始时发生在左侧或右侧的肝管内二健侧充分代偿分泌胆汁的水平 匚故临床上并不出现黄疽 随着时间的推移|:'|黄疽的出现可 能由于癌组织沿胆管扩展 侵犯对侧肝管或阻塞肝总管 F |亦可能由于癌细 胞转移至肝十二指肠韧带,压迫肝外胆管或肝门部的转移侵

12、犯肝总管而致 黄疽幻I、n型肝门部胆管癌的早期临床病症即早期出现梗阻性黄疽；川 l-'l IV V型者那么有不同的临床表现 匚特别值得注意的是起始于一侧肝管的癌 匕早期并无黄疽待黄疽出现时已经向胆管外侵犯和转移病变以达晚 期匚另外匚HCCA中.%-为硬化型其生物学特征为早期沿胆管壁向 周围组织浸润,对于I、n型肝门部胆管癌其梗阻性黄疽也并不一定是HCCA的早期病症P： I 诊断：肝门部胆管癌的经典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变L：诊断并不困难但多已属中晚期假设能 在黄疸出现之前得以确诊对提升切除治愈率具有积极意义:一-影像学检查：:B型超声扫

13、描以无创伤、可重复、简单' 经济而成为梗阻性黄疸的首选 检查方法:其优点是：可显示肝内胆管扩张肝外胆管和胆囊空虚；扩张胆管远侧的管腔忽然截断闭塞并可发现中等或低回声的团块影；可以明确肿瘤的部位及浸润范围；肿瘤与肝动脉和门静脉的关系L： I以及门静脉有无癌栓；同时还可了解肝内有无转移及肝外淋巴结的转移情况卜IB超的缺乏之处是可受 肥胖ZZ肋弓遮盖 肠道气体以及操作者本身等因素 影响E-CT扫描的图像比较清楚'不受肥胖' 肠道气体和操作者的主观因素影 响CT能客观地显示肿瘤的部位和大小肿瘤与周围组织的关系；显示肝叶的形态改变肥大或萎缩肿瘤与尾叶的关系；扩张的左右肝管间连续性

14、中断能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象二增强扫描可使组织结构为清楚 二螺旋CT可以获得人体解剖结构无间断的图像信息将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合I"用种图像处理方法显示血管影像:因此螺旋CT可以代替血管造影显示门静脉系统结构0了解门静脉系统的受累情况 :磁共振胆管成像MRCP 与超声及CT比较有明显的优势忙具有非 侵入性匚无创性匚无放射性匚无需比照 病人易接受；可以清楚的显示 整胆管的情况二对临床分期和术前评估更准确；平安二无并发症；不能行经内镜逆行胰胆管造影ERCP检查或ERCP检查失败者可行 MRCP检查；可以指导经皮经肝穿刺胆道引流PTCD和胆管内支架放置的

15、位置:肝门部胆管癌 MRCP主要表现为肝总管、左右肝管起始部胆管壁不 规那么增厚、狭窄、中断或腔内充盈缺损；肝门软组织肿块|门向腔内或腔外生长边界欠清楚加权呈相对低信号 T加权呈相对高信号；肿瘤上 方肝管呈软藤状扩张肿瘤下方胆总管正常并可显示胆囊管和胰管情况 :如有肝门部淋巴结转移 CT和MRI表现为肝门部肿块 而MRCP表现 为左右肝管受压变窄或被破坏I-如有肝内转移可见散在低信号影忖| 匸I经皮经肝穿刺胆道造影PTC能详尽显示肝内胆管形态 直接显示并 明确肿瘤的部位肿瘤累及肝管的范围肿瘤与肝管集合部的关系但它 是一种侵袭性检查二有引起出血匚胆漏胆道感染和气胸的可能其并发 症发生率为 % %

16、 同时PTC只能显示梗阻上方扩张的胆道 对W型肝 门部胆管癌必须分别行左右叶穿刺造影,方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位.而且这更加大了并发症的风险 并且放置PTCD减少黄疸也是有争 议的举措,还有经此管引起癌转移的风险:经内镜逆行胰胆管造影ERCP 能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道 情况,如同时行PTC和ERCP 那么可以相互补充 完整地显示肿瘤上下缘 ,对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义 目有B超、CT、 MRI和MRCP都不能比较的准确和清楚显像 是可靠实用的检查方法: ERCP最致命的并发症是造影可引起上行性感染诱发急性胆管炎感染中毒性休克或多发性肝脓肿 给治疗带来困难甚至失

17、去手术的时机:随着 CT匚MRI CMRCP和超声技术的开展及普及 现在已根本不用 PTC或 PTCD,ERCP也因其致命的并发症很少被使用:一 数字减影血管造影DSA显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤 侵犯的情况:DSA诊断胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯 一般为肝左 右动脉或肝固有动脉管壁不规那么、狭窄或梗阻局部病例可见微细肿瘤血管出现在受侵犯动脉周围；在毛细血管相可出现肿瘤染色,门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良；二-肿瘤标志物：:.CA :-在无胆管炎的情况下 二肝门部胆管癌患者血清 CA:一一值> , kU/L者达 -I % /廿 > 一二kU/L 正常值的l倍者

18、亦达 一'一/上：CA1- <值 的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断 :一.胆管癌相关抗原检测胆管癌相关抗原Cholangiocarcinoma-related antigen| ' |CCRA 是近年 来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质辺正常人血清中CCRA<j. .3 g/L臣胆管癌时血清CCRA浓度明显升高ECCRA与碳水化合物抗原尤其CA&J在胆管癌中阳性率相似 但 CCRA在其他消化道肿瘤中阳性率却很低 E0这点对于胆管癌的诊断和鉴别 诊断具有很重要的价值:三、细胞学检查：通过PTC或ERCP技术获取胆汁行脱落细胞检查,诊断的特异性高但敏感性

19、低原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织 包埋匚为提升诊断敏感性 Mo-handasiJ等使用扩张器扩张胆管狭窄处 后再取胆汁结果阳性率从二%提升到. .% 可能是狭窄段胆管扩张后脱 落游离的癌细胞更易进入胆汁行PTC或ERCP检查发现胆管狭窄疑心有癌变时可置入细胞刷反复刷取胆管狭窄处获取标本后行细胞学检查或通过胰十二指肠镜钳取病变组织活检:这两种方法诊断特异性高几乎可达:LU% :治疗：目前治疗肝门部胆管癌的方法繁多匚有手术切除二化疗二放疗二免疫治疗生物治疗匚中草药治疗和介入治疗但最有效的方法仍为手术切除 匚-根治性切除术随着影像学诊断技术的开展和手术技术的进步及治疗态度的转变

20、,该病的手术切除率有明显的提升一卅上年以前该病的手术切除率仅占：'-%而目前手术切除率可达 巨.：二肝门部胆管癌只有彻底手术切除匸才能给患者提供唯一可能治愈的时机且其改善患者生活质量的作用远优于各种引流术匚因此.对于肝门部胆管癌的治疗应采取积极的手术态度二力争切除肿瘤o根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化 、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织神经淋巴必要时切除一侧肝叶重建肝管空肠吻合:肝门部胆管癌多有尾状叶浸润 卜I侵犯集合部 或左右肝管者均须切除尾状叶并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝 门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一I : INagi no等主张肝

21、段切除+尾叶切除进行治疗报道芝例,其行肿瘤切 除例.其中二.例合并肝段及尾叶切除合并门静脉切除已例.并肝胰 十二指肠切除 工例；其住院病死率为一 -%:-例治愈切除例,一年存活 率为二 %; 一年存活率为'.% .认为在正确估计侵犯程度的根底上积极行 肝切除可改善预后E姑息性手术:左侧肝内胆管空肠吻合术一般在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管与空肠吻合该方法手术相对简单,但一般只能引流左半肝我院大局部不能手术切除的肝门部 胆管癌用该方法或同时加用u型管引流通过u管侧孔内引流使全肝胆道起到引流减黄的作用:一右侧肝内胆管空肠吻合术近年不少学者采用右肝管-胆囊-空肠吻合术 門这种内引流术不需别

22、离 胆囊,创伤小手术也较简单 -.置管引流术胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管将梗阻近段胆汁通过患者自身胆管到达内引流目的 辽放置胆道内支架管的方法有：经皮肝穿刺胆道PTD放置内支架、经十二指肠镜ERCP放置内支架 经剖腹探查术中放置内支 架、经外引流管运用介入方法放置内支架近年来随着介入治疗技术的开展匚经肝穿刺胆管内置放记忆合金支架引流或剖腹经胆总管向肝内胆管置放记忆合金支架引流取得了良好的疗效:合金支架经胆管穿过肿瘤 上下端使梗阻的胆汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠但记忆合金支架价格昂贵而且一般基层医院难以开展-一.原位肝移植术OLT肝门部胆管癌具有肝内转移 匚生长缓慢 肝外转移较晚的特点

23、故有 学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证:具体做法是选用原位肝移植.胆管重建匚并行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合门最大限度的切除患者的近端胆管匚预防复发:肝门部胆管癌肝移植术的适应证为：已确诊 为国际抗癌协会分期UICC n期患者.剖腹探查无法切除者； 拟行R切 除但因肿瘤中央型浸润 匚只能做到 R或R切除者R切除：切缘无癌细胞； R：切除：切缘镜下可见癌细胞；R切除：切缘肉眼可见癌细胞 ；手术后肝内局部复发者:国外报道行全肝切除加原位肝移植术 术后生存率 与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组I- |术后常见并发症：HCCA患者除有高胆红素血症外,常合并内毒素血症,营养不良、贫

24、 血、低蛋白血症、凝血机制障碍电解质紊乱 免疫功能低下|畀感染及肝、肾心血管等重要脏器损害,加上手术创伤大,术后并发症多匸|严重时 直接导致死亡匚| :腹腔大出血多发生于合并肝叶切除及术中门静脉损伤者亦见于胆肠吻合口出血腹腔引流鲜血Ji-ml/h|；提示腹腔内有活动性出血区急诊手术止血03预防以术中确切缝合止血为主:-胆痿最常见并发症多发生肝叶切除肝创面胆管处理不当或肝内胆管分别 与空肠吻合因肝内胆管开口众多匚有时难以处理妥善 改用胆管成型后 与空肠吻合胆汁痿发生减少；亦可发生于经肝引流管穿出肝外表处:近来研究发现胆管血供不良是胆痿发生的重要因素-高位胆管血供主要来自胆囊动脉或肝固有动脉分支有时也由肝右动脉分支供给并且沿胆道呈轴向性走行约-%血流自下向上-约丄%血流来自上方当肿物及肝外胆管切除术后尤其肝右动脉结扎切除后胆道吻合端血循环将受到影响造成吻合口愈合不良形成胆痿:胆管血循环研究将成为肝胆外科的焦点问题 :术中游离胆管时匚注意保存胆管两侧和前方的血供 胆管上端断端吻合 前应有活泼的动脉性出血 :-肝功能衰竭围手术期死亡常见原因多见于肝脏储藏功能差的患者:预防包括结合术前肝功能评测正确判定手术切除范围积极进行围手术期保肝治疗尽可能预防使用对肝肾功能损害大的药物:日本学者提出术前行