事故调查分析技巧训练

1、事故调查技巧训练事故调查技巧训练为何树为何树(WHY TREE)(WHY TREE)灾因分析灾因分析法法定义w为何树(WHY TREE)是失误树分析法(Fault Tree Analysis)修改的一种事故分析法，它以不断的发问“为什么”直到找到设备、人为、系统的肇事根源为止。w之所以叫做“树”是因为它寻找肇事的根源的方法需不断的发问“为什么会发生”而形成的树枝状分析图。事故原因分类w设备因素(硬件、机器、桶槽等) 。w人为因素。w系统因素(沟通、程序、训练、文件记录、公司文化等) 。事故调查基本观念w失误如同杂草，唯有斩草除根才能防止再发生 。w失误的根如同杂草的根，通常只是系统的一部份。w

2、如果您做失误分析仅针对设备因素，您可能无法找到失误的根本原因 。w如果您做失误分析仅针对人为因素，结果只是在责怪某人的行为，您可能仍然无法找到失误的根本原因 。w如果您针对操作系统做失误分析，在这个基础下您将会找到失误的根本原因 。找出根本原因关键问题？w我们用什么方式经营事业操作系统，而导致失误发生？w大部份的根本原因隐藏在我们的操作系统。什么是操作系统维修生产技术仓管销售采购什么是操作系统w人与人之间的工作关系谁做什么？w规定已书面化及未书面化这些通常存在于工作关系之间事情如何做？w价值和信仰趋动上述二者的产生为什么我们要做我们所做的事情？至少包含二种层次之操作系统一为“职责所在，操之在己

3、者”另一为“在我们的工作团队中，我们所能给予的协助”为何树为何树(WHY TREE)(WHY TREE)灾因分析法灾因分析法方法w定义重大事件-必须明确，有事实。w将“观察所见”以假设原因向下推演，并找出为什么发生或如何发生。w证明“假设”发生的原因。w继续发问“为什么”并证明“假设”。w直到找到事故根本原因为止。观察所见w观察所见是在调查期间所暴露出来的一些事实或陈述，每一个观察所见将与事故作连结，如此将可能让您找到事故的根本原因。w藉由当事者及目击者对事故发生时的描述或事故发生后到现场检视失误的部份，收集汇总资料后做判断。w所有您所收集到的事实讯息将被用来证实假设的成立与否。w您可将观察所

4、见视为所有必须去解释的事以让我们觉得能获得好的事故调查质量。假设w对于造成上述事件的可能原因，一旦经对于造成上述事件的可能原因，一旦经过证实成立后，假设将成为一个失误原过证实成立后，假设将成为一个失误原因或根本原因。因或根本原因。w应将所有的假设写于白板上，以确保某应将所有的假设写于白板上，以确保某些事故原因不会被忽略掉。些事故原因不会被忽略掉。w采取逐步的逻辑思考模式进行根本原因采取逐步的逻辑思考模式进行根本原因的分析，避免天马行空一下子扯的太远的分析，避免天马行空一下子扯的太远，必须当一个失误原因被找到后再跳到，必须当一个失误原因被找到后再跳到下一个假设继续分析。下一个假设继续分析。w应考

5、虑到所有可能的、合理的原因。应考虑到所有可能的、合理的原因。图例:事故失误假设根本原因(关键原因)或及/和或/和转接标准为何树事故分析图 事故假設失誤原因 觀察所見 1 觀察所見2 觀察所見3 觀察所見4 觀察所見X或或假設假設或标准为何树事故分析图（ 续上页） 觀察所見觀察所見失誤原因失誤原因及设备因素人为因素系统因素会如何或为什么Either Or失误原因或假设假设建立为何树建立为何树w每一个框框必须是可验证的，所以一旦每一个框框必须是可验证的，所以一旦写下假设之后，您必须能够去证实或提写下假设之后，您必须能够去证实或提出反驳。出反驳。w所谓所谓“证实证实“即是去证明所描述的事情即是去证明

6、所描述的事情是真实的或去删除其它事项的可能性。是真实的或去删除其它事项的可能性。为什么的关键用语w用词遣字针对事件w把肇事设备的系统串连起来w以为什么、如何发生来考核、审查所发生的事件w从收集到的资料、过去的经验或测试的数据来证实如何开始w收集所有的“失误”信息-我们看到什么失误？-什么时候？发生在什么情况之下？开车？停车？改变速率？w确认失误的形态与来源w收集改变的信息-硬件(设备)、软件(SOC)、原料、控制程序、制程变更等w把各种关连性的因素，依时序排列串起来分析收集WHY TREE信息管道w零件-显示设备失误的部份。w预期可能性-过去经验、须要去挑战的信仰？w相关人员-看到什么、闻到什

7、么、听到什么、感觉如何？w记录-显示出先前的操作状况、人的行为等。w位置-发生事故后现场有无改变？务必要采集证据、拍照、绘图等。深入调查w摘录事实/证据w重组失误树w随时(或立即)到现场验证-制程观察及控制室倒带打印制程数据-观察推测出事时可能的人为失误w建立回受(随时接受更新事实内容)的机制Verification is ImportantMust verify each hypothesis through:wTestingoil analysis,motor dynamics.wMeasuringvibration,ultrasonics,infrared.wObservinghigh

8、speed photography,video cameras.wExperimentingstatistical analysis.好的与坏的假设/失误原因描述w好：针对一个现象提出多种假设好：针对一个现象提出多种假设/ /失失误原因之可能性。w坏：针对一个现象提出一个假设/失误原因，但以正反两面方式陈述。好的与坏的描述范例灯炮不亮好(GOOD)w灯炮烧掉或电源没电w瞬间过载或保险丝烧毁w温度过高或材质不对坏(BAD)w电源没电或非电源没电w瞬间过载或非瞬间过载w材质不对或非材质不对灯泡不亮灯泡烧掉电源没电瞬间过载保险丝烧毁温度过高材质不好或或或您要问多少个为什么重大事件为什么?为什么?为什

9、么?为什么?为什么?根源设备上的原因人为原因系统上的原因管理系统w影响我们行为的规则、程序及价值观。w确认设备上的缺点或人为的错误只能做到防止这事件不再发生。w加强管理系统的改正措施才能确保不再发生同样的失误事故。管理系统的例子w操作步骤及安全实务。w训练、稽核。w制程变更管理、设备启用前安全检查、制程危害分析。w意外事故调查与报告。w其它制程安全管理要项。例：汽车抛描了 汽車拋描事故汽缸內的汽油沒有燃燒引擎磨損更進一層原因的調查探討引擎無法發動觀察所見任何可能原因引擎的問題 汽油耗盡或或為什麼？或為什麼？例：汽车抛描了续小明不當的調整空氣調節器沒有重大的火花油、氣混合比不正確不適當的壓縮比上

10、一層更進一層的調查探討汽油受到污染空氣供應不適當汽油供應量不足太多比上一層更進一的調查探討或空氣調節器之設定不正確空氣過濾器阻塞為什麼？或節流閥被關死空氣調節器調整設定事故的根源或為什麼？事故案例之调查与报告实习反应槽体滑落事故w反应槽为一压力容器，依规定要“开槽”做定期检查，槽体是用14根螺栓旋紧“吊”在搅拌器的架子上（如图），槽体的上升与下降靠一支油压缸（Hydrulic Cylinder）来操作，油压是来自一个手摇PUMP，通常要上升时，关闭油管的手动阀，摇动油压PUMP，液压油从止逆阀进入手PUMP经过油管进入液压缸，推动活塞向上升而带着反应槽向上升，当上到顶点时锁上14根固定螺栓即可操作。若要下降则松开手阀，液压油从油压缸内回到油箱而使槽体下降。w事故当天为了开槽接