前置胎盘的诊断和处理

1、 在妊娠在妊娠2828周后，若胎盘附着于子宫下周后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低干胎儿先露部，称为前置胎盘。其位置低干胎儿先露部，称为前置胎盘。它是妊娠期的严重并发症。其发生率为它是妊娠期的严重并发症。其发生率为o o2424115757。 有学者认为：有学者认为： 在在2828周前不能诊断前置胎盘，称为胎盘周前不能诊断前置胎盘，称为胎盘前置状态；前置状态； 在在3434周前即使周前即使B B超提示胎盘前置，但是如超提示胎盘前置，但是如无出血也可不诊断前置胎盘。无出血也可不诊断前置胎盘。 根据胎盘边缘与官颈内口的关系，将前根

2、据胎盘边缘与官颈内口的关系，将前置胎盘分为置胎盘分为3 3种类型：种类型： 完全性前置胎盘完全性前置胎盘 部分性前置胎盘部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘 前置胎盘的临床表现前置胎盘的临床表现1、妊娠晚期或临产时发生无痛性反复阴道流血。、妊娠晚期或临产时发生无痛性反复阴道流血。子宫下段逐渐伸展子宫下段逐渐伸展 ，宫颈内口的胎盘不能相应地伸展宫颈内口的胎盘不能相应地伸展阴道流血发生时间的早晚、发生次数、阴道流血发生时间的早晚、发生次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有关出血量的多少与前置胎盘的类型有关 完全性前置胎盘常在完全性前置胎盘常在2828周左右发生初次出血，反周左右发生初次出血，

3、反复出血次数多，量多，有时一次出血就可使病人复出血次数多，量多，有时一次出血就可使病人陷入昏迷状态；陷入昏迷状态；边缘性前置胎盘初次山血发生时间晚，多在妊娠边缘性前置胎盘初次山血发生时间晚，多在妊娠37403740周或临产后，出血量较少。周或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血的时间和出血量介于两部分性前置胎盘初次出血的时间和出血量介于两者之间。者之间。 2 2、一般情况随出血量而定，大量出血表现为面色苍白、一般情况随出血量而定，大量出血表现为面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克征象。脉搏细速、血压下降等休克征象。3 3、腹部检查见子宫大小与停经周数相符，先露高浮，、腹部检查见子宫大小与停

4、经周数相符，先露高浮，约约1515并发胎位异常。并发胎位异常。 如胎盘位于子宫前壁，可在耻骨联合上方听如胎盘位于子宫前壁，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音；到胎盘杂音； 临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。4 4、B B超诊断率可达超诊断率可达9595以上，它可以看到子宫壁、以上，它可以看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边 缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型，现已广泛采用。型，现已广泛采用。 该病人孕该病人孕2727+5+5周无痛性阴道出血，且周无痛性

5、阴道出血，且B B超已证实为超已证实为完全性前置胎盘。完全性前置胎盘。前置胎盘的诊断成立。前置胎盘的诊断成立。该病例首诊处理是否正确？该病例首诊处理是否正确？处理不当之一处理不当之一阴道检查阴道检查疑诊前置胎盘时不要轻易做阴道检查和肛查，疑诊前置胎盘时不要轻易做阴道检查和肛查，尤其不要做颈管内指诊，尤其不要做颈管内指诊，以防前置胎盘部分剥离引起大出血。以防前置胎盘部分剥离引起大出血。 即使在有输血准备、有手术条件的情即使在有输血准备、有手术条件的情况下，况下， 也只能做轻柔的阴道窥器检查和穹隆部扪诊。也只能做轻柔的阴道窥器检查和穹隆部扪诊。 如果如果B B超检查已除外前置胎盘，或未超检查已除外

6、前置胎盘，或未明确诊断，明确诊断， 需决定分娩方式，病人又无流血过多需决定分娩方式，病人又无流血过多的症状，的症状， 可以在有输液、输血、手术准备的条件可以在有输液、输血、手术准备的条件下进行阴道检查。下进行阴道检查。 检查时应注意鉴别有无阴道、宫颈和其检查时应注意鉴别有无阴道、宫颈和其他引起他引起 出血的病灶。出血的病灶。 该病人该病人B B超检查已诊断为完全性前置胎盘，而超检查已诊断为完全性前置胎盘，而 且病人出血很多，尽管胎儿死亡，妊娠为不足且病人出血很多，尽管胎儿死亡，妊娠为不足2828周的横位，仍不能存侥幸心理，认为或许可以周的横位，仍不能存侥幸心理，认为或许可以经阴道折叠娩出胎体，

7、而行阴道检查。经阴道折叠娩出胎体，而行阴道检查。 本病例阴道窥器检查发观部分胎盘样组本病例阴道窥器检查发观部分胎盘样组织物自宫颈口翻出，无论宫口开大几厘米均应织物自宫颈口翻出，无论宫口开大几厘米均应立即停止进一步的操作，选择剖宫产术结束妊娠。立即停止进一步的操作，选择剖宫产术结束妊娠。 首诊医生需要严格掌握阴道检查的禁忌首诊医生需要严格掌握阴道检查的禁忌证和适应证，防止再次发生类似情况。证和适应证，防止再次发生类似情况。碎胎术碎胎术 适用于死胎、畸胎的处理，而且对进行其他手术适用于死胎、畸胎的处理，而且对进行其他手术结束分娩可能造成母体生命或结束分娩可能造成母体生命或健康严重危害的产妇更有利，

8、健康严重危害的产妇更有利，但切忌应用于不能迅速控制的产前出血病人，但切忌应用于不能迅速控制的产前出血病人，该病人就属于这一类。该病人就属于这一类。异常胎位所致的子宫破裂、异常胎位所致的子宫破裂、严重的联体畸胎死亡，都不能做碎胎术，严重的联体畸胎死亡，都不能做碎胎术，而应选择剖宫手术。而应选择剖宫手术。实施碎胎术前，要充分估计可能出现的并发症：实施碎胎术前，要充分估计可能出现的并发症： 1 1母体软组织的损伤包括母体软组织的损伤包括 （1 1）手术器械损伤；）手术器械损伤； （2 2）碎胎后骨质断端刺破；）碎胎后骨质断端刺破； （3 3）子宫下段菲薄，行宫腔内操作时会）子宫下段菲薄，行宫腔内操作

9、时会促使其破裂；促使其破裂； （4 4）已有子宫破裂、因胎体在宫内而未）已有子宫破裂、因胎体在宫内而未能及时发现能及时发现( (该病人发生的子宫破裂与、该病人发生的子宫破裂与、项均有关项均有关) )。 2 2产后出血。产后出血。 3 3休克休克 母体软产道的损伤势必引起出血，而母体软产道的损伤势必引起出血，而出血、创伤、感染、产程长、电解质紊乱又可导出血、创伤、感染、产程长、电解质紊乱又可导致休克。致休克。 1 1、妊娠晚期无痛性阴道出血，要考虑是否有前置、妊娠晚期无痛性阴道出血，要考虑是否有前置胎盘；胎盘； 2 2、B B超是首选的检查手段；超是首选的检查手段； 3 3、不要在无准备下做阴道

10、及肛查检查，必要做时、不要在无准备下做阴道及肛查检查，必要做时必须在输液输血手术准备下进行；必须在输液输血手术准备下进行； 4 4、目前以剖宫手术为首选的终止妊娠的方法。、目前以剖宫手术为首选的终止妊娠的方法。阴道分娩只适合于：阴道分娩只适合于：低量胎盘或边缘性前置胎盘、低量胎盘或边缘性前置胎盘、胎位正常、宫缩好、临产后阴道出血不多，胎位正常、宫缩好、临产后阴道出血不多，估计可在短期内结束分娩者。估计可在短期内结束分娩者。提提 示示B超提示：完全性前置胎盘，妊娠至足月，超提示：完全性前置胎盘，妊娠至足月，却从未发生过阴道流血，是否正常？却从未发生过阴道流血，是否正常？要高度警惕有胎盘植入！要高

11、度警惕有胎盘植入！做好充分准备，向家属交代有切除子宫的可能。做好充分准备，向家属交代有切除子宫的可能。根据：根据： 阴道流血、有无休克、妊娠周数、产次、胎阴道流血、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等做出决定。位、胎儿是否存活、是否临产等做出决定。一、期待疗法：一、期待疗法：在保证孕妇安全的前提下保胎。在保证孕妇安全的前提下保胎。绝对卧床，适当使用镇静药；绝对卧床，适当使用镇静药；禁止性生活、阴道检查、肛查；禁止性生活、阴道检查、肛查；纠正贫血，吸氧、抑制宫缩；纠正贫血，吸氧、抑制宫缩；预防感染；预防感染；促进胎儿肺成熟。促进胎儿肺成熟。期待到孕期待到孕36周左右为宜。周左

12、右为宜。二、终止妊娠二、终止妊娠指征：指征：1、孕妇反复出血导致贫血或休克；、孕妇反复出血导致贫血或休克； 2、已孕、已孕36周，胎儿肺已成熟。周，胎儿肺已成熟。分娩方式：剖宫产术首选。分娩方式：剖宫产术首选。手术应注意什么？手术应注意什么？1 1、做好防止出血的准备：、做好防止出血的准备： （1 1）术前纠正贫血；充分备血；）术前纠正贫血；充分备血； （2 2）开腹后仔细查看子宫下段，是否有血管）开腹后仔细查看子宫下段，是否有血管怒张（胎盘植入可能），不要冒然切开子宫；怒张（胎盘植入可能），不要冒然切开子宫； 根据具体情况选择合适的切口尽量避开胎根据具体情况选择合适的切口尽量避开胎盘。盘。

13、如术中见胎盘部分植入可行梭形切开切除如术中见胎盘部分植入可行梭形切开切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血；部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血； 若大部分植入，活动性出血无法纠正应行子若大部分植入，活动性出血无法纠正应行子宫全切除术。宫全切除术。纠正贫血纠正贫血抗感染抗感染加强新生儿护理加强新生儿护理1 1、子宫内膜病变（多产、多次刮宫、产褥感染）、子宫内膜病变（多产、多次刮宫、产褥感染）2 2、胎盘面积过大（多胎、母亲严重贫血、母儿血、胎盘面积过大（多胎、母亲严重贫血、母儿血型不合）型不合）3 3、胎盘异常（副胎盘等）、胎盘异常（副胎盘等）4 4、受精卵滋养细胞发育迟缓、受精卵滋养细胞发育迟缓 出血出血 感染感染 软产道损伤软产道损伤 胎盘胎盘植入植入 早产早产 胎儿宫内缺氧、窒息胎儿宫内缺氧、窒息1 1、妊娠、妊娠2828周无