10-06-12-肺栓塞诊断与治疗-从指南到实践-final_version

1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗 从循证指南到临床实践从循证指南到临床实践翟振国翟振国首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所20102010年年0606月月1212日日VTE已经成为严重危害生命健康的问题已经成为严重危害生命健康的问题BBC & CNN(2000) Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australian猝死的重要原因猝死的重要原因n猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞n过去：偶发，难以避免过去：偶发，难

2、以避免“呼气（舒气）呼气（舒气）”n现在：漏诊误诊，误人性命现在：漏诊误诊，误人性命“吸气（倒吸凉气）吸气（倒吸凉气）”n越来越成为医疗纠纷的重要原因越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治防治VTEVTE具有救人与防身双重意义具有救人与防身双重意义VTE已经构成医生执业中的重大风险已经构成医生执业中的重大风险nDVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成nPTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症nVTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT同

3、一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 从从 DVT- PTE到到 VTE, VTE观观 约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusA strong relationship between DVT & PTE从病理生理到临床从病理生理到临床全方位认识全方位认识VTE

4、观观诊断与治疗的诊断与治疗的VTE观观 nDVT和和PTE是同一疾病，诊断手段密切关联是同一疾病，诊断手段密切关联n超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查n核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描+核素静脉造影核素静脉造影n螺旋螺旋CT肺动脉造影肺动脉造影+CT静脉造影（静脉造影（CTPA+CTV）n磁共振成像肺动脉造影磁共振成像肺动脉造影+MR静脉造影（静脉造影（MRPA+MRV）n肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）和下肢静脉造影）和下肢静脉造影nDVT和和PTE是同一疾病，治疗方法相似是同一疾病，治疗方法相似n抗凝、溶栓、介入、手术抗凝、溶栓、介入、手术有影响力的指南有影响力

5、的指南n 20082008年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)(ACCP)nAntithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest Chest 2008;133:454-5452008;133:454-545n 20082008年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESCESC）nGuidelines on the diagnosis and management

6、 of acute pulmonary embolismEuropean Heart JournalEuropean Heart Journal 2008; 29: 227623152008; 29: 22762315n 2010 2010英国皇家医学会英国皇家医学会nNICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med, June1,2010; 103(6): 210 - 212. J R Soc Med, June1,2010; 10

7、3(6): 210 - 212. VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764n 症状性症状性VTE发生人数每年超过发生人数每年超过150万万 n VTE相关死亡人数每年约543,500n 突发致死性PTE 435,000n 症状性DVT为684,000VTE流行病学流行病学欧洲资料欧洲资料VTE流行病学流行病学北美资料北美资料n 美国美国VTE年总发生例数年总发生例数2000,000 n 症状性症状性VTE每年超过每年超过600,000n DVT, n=376,365, PE, n=

8、237,058 n VTE相关死亡人数每年约相关死亡人数每年约296,370 n 证实证实VTE并治疗的患者为并治疗的患者为21,223 (7%)n 突发致死性突发致死性PE 101,032 (34%)n 可疑可疑PTE为为 174,115 (59%)Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics)中国中国3,103,8631,298,847,624印度印度2,545,2051,065,070,607日本日本 3

9、04,288 127,333,002香港香港 16,381 6,855,125Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) 比利时比利时 24,729 10,348,276 法国法国 144,396 60,424,213 德国德国 196,970 82,424,609 VTE其实如此多见其实如此多见 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80%

10、综合ICU 10-80% Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl)VTE其实如此多见其实如此多见n协作组单位协作组单位PTE-DVTPTE-DVT临床发病情况调查临床发病情况调查 9708年年60家医院肺栓塞住院病死率家医院肺栓塞住院病死率9708年年60家医院年肺栓塞住院病例数家医院年肺栓塞住院病例数我国多家大型医院我国多家大型医院PTE的诊断病例的诊断病例n关节置换术关节置换术n人工关节置换术后人工关节置换术后DVT的发生率为的发生率为47.1%n其中全膝置换为

11、其中全膝置换为53.8%，全髋置换为，全髋置换为40%n488 例急性脑卒中患者例急性脑卒中患者DVT的发生率的发生率n住院脑卒中患者住院脑卒中患者DVT的发生率为的发生率为 21.7%n重度瘫痪患者重度瘫痪患者DVT的发生率的发生率40%n202 例例RICU和和EICU住院患者的调查住院患者的调查n48小时内小时内, DVT的发生率为的发生率为11.90%n7天内天内, DVT的发生率为的发生率为27.02%：近端：近端：39.29%；远端：；远端： 60.71%国人中特定病种国人中特定病种DVT流行病学调查流行病学调查n涉及专业学科众多涉及专业学科众多n发生于临床各个科室发生于临床各个科

12、室n各专业医生各专业医生VTEVTE方面的水平迥异方面的水平迥异n临床表现复杂多样临床表现复杂多样n与原发病症状交互存在与原发病症状交互存在n因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同n1/21/2到到2/32/3的的DVTDVT无症状无症状,50%,50%以上的以上的DVTDVT患者物理检查正常患者物理检查正常临床诊治临床诊治VTE的困难之处的困难之处n诊断手段诊断手段nVTEVTE危险因素的探寻危险因素的探寻n确诊方法的限制确诊方法的限制n治疗药物使用治疗药物使用n“出血出血”的顾虑的顾虑n溶栓指征的掌握溶栓指征的掌握临床诊治临床诊治VTE的困难之处的

13、困难之处诊断策略诊断策略n根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTEn危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片、线胸片、ABGnD-Dimer 检测检测,BNP, TNI等等n超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉n对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查n核素核素V/Q；CTPA；MRPA；PAAn寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）n 高危（高危（high risk；大面积；大面积PTE，massive PTE）n SBP90mmHg 或较平时下降或较平时下降40mmHg，持续时间，持续时间15min。排除其它致血压下降原因

14、。排除其它致血压下降原因。n 中危（中危（intermediate risk；次大面积；次大面积PTE，submassive PTE）n超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径横径/LV横径横径1.0，三尖瓣反流速度，三尖瓣反流速度2.8m/sn右心衰竭表现：颈右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压n 低危（低危（low risk；非大面积；非大面积PTE，non-massive PTE）PTE临床表现分型临床表现分型关于关于VTE诊断的诊断的“灰区灰区”n何为何为VTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone) -

15、临床高度怀疑临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据缺乏确诊依据n处理原则处理原则 - “宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证急性急性VTE的治疗的治疗n 一般处理一般处理 n 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染n 呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗n吸氧吸氧n呼吸支持呼吸支持 无创；勿做气管切开无创；勿做气管切开n血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 n液体负荷疗法液体负荷疗法n 血栓栓塞治疗血栓栓塞治疗n抗凝、溶栓、介入、手术抗凝、溶栓、介入、手术VTE

16、的抗凝治疗的抗凝治疗n抗凝的时机抗凝的时机n疑诊疑诊VTE时，即开始抗凝时，即开始抗凝n溶栓治疗结束后的后续治疗溶栓治疗结束后的后续治疗n抗凝药物抗凝药物n普通肝素、低分子肝素、华法林普通肝素、低分子肝素、华法林n新型抗凝药物新型抗凝药物VTE的抗凝治疗的抗凝治疗n普通肝素的推荐用法普通肝素的推荐用法n静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，继以静注，继以18IU/kg/h持续持续n皮下：皮下：20005000IU静注，继静注，继250IU/kg/12hn肝素的监测指标肝素的监测指标nAPTTn有效血浆肝素水平有效血浆肝素水平0.20.4IU/mln肝素的副反应肝素的副反应n出

17、血，出血，HITVTE的抗凝治疗的抗凝治疗n低分子肝素推荐用法低分子肝素推荐用法n根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，1 12 2次次/ /日日n不同低分子肝素剂量不同不同低分子肝素剂量不同名称名称使用方法使用方法DalteparinDalteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1 1次次/ /日，单次日，单次18000 IU18000 IUEnoxaparinEnoxaparin钠钠 1mg/kg 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h 1.5mg/kg 1.5mg/kg皮下注射皮下注射,

18、1,1次次/ /日日, , 单次单次180mg180mgnadroparinnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h 171 anti-Xa IU/kg 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1 1次次/ /日，单次日，单次17100 IU17100 IUtinzaparintinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1 1次次/ /日日VTE的抗凝治疗的抗凝治疗华法林华法林使用方法：低分子肝素开始应用的第使用

19、方法：低分子肝素开始应用的第1-3天加用天加用 普通肝素达有效治疗水平后加用普通肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量3-5mg/d，依，依INR调节调节 肝素肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少4-5d INR连续二天达连续二天达2.0-3.0后停用肝素后停用肝素/低分子肝素低分子肝素监测方法：监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常36个月个月禁忌证及并发症禁忌证及并发症依照基因型决定华法令的应用依照基因型决定华法令的应用VTE的长期抗凝治疗的长期抗凝治疗n根据危险因素根据危险因素n暂时性危险因素而首次发生暂时性危险因素而首次发生VTE，

20、治疗至少，治疗至少3个月（个月（1A）n无明确危险因素，推荐至少无明确危险因素，推荐至少3个月的个月的VKA治疗（治疗（1A）n在在3个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险-受益比（受益比（1C）n无明确危险因素的无明确危险因素的VTE表现的患者表现的患者n如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（1A）VTE的长期抗凝治疗的长期抗凝治疗n特殊临床情况特殊临床情况n复发性复发性VTE患者，推荐长期抗凝治疗（患者，推荐长期抗凝治疗（1A）n合并恶性肿瘤的合并恶性肿瘤的VTE患者患者n 先给予先给予36月月LMWH治疗（治

21、疗（1A）n 续以续以VKA或或LMWH终生治疗或直至肿瘤被清除（终生治疗或直至肿瘤被清除（1A）n偶然发现的无症状偶然发现的无症状VTEn和症状性和症状性VTE患者一样的初始和长期抗凝治疗方案患者一样的初始和长期抗凝治疗方案n新型抗凝药物的优点新型抗凝药物的优点n应用方便（比如口服制剂）应用方便（比如口服制剂）n不受食物及代谢机制影响、无需监测及进行剂量调节不受食物及代谢机制影响、无需监测及进行剂量调节n起效快、生物利用度高、半衰期长起效快、生物利用度高、半衰期长n临床效果显著，耐受性良好临床效果显著，耐受性良好n开发与研究开发与研究nFondaparinux、 Rivaroxiban nD

22、abigatran、 Idraparinu, Edoxanban新型抗凝药物新型抗凝药物VTE的溶栓治疗的溶栓治疗n溶栓治疗目的溶栓治疗目的n迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注n减小肺动脉阻力减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压降低肺动脉压, 改善右室功能改善右室功能n改善体循环血流动力学改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善机体氧合n改善临床预后改善临床预后n降低降低CTEPH的发生率的发生率n度过危急期，减少病死率度过危急期，减少病死率 VTE的溶栓治疗的溶栓治疗n溶栓治疗的具体实施溶栓治疗的具体实施n确定诊断为确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施，溶栓

23、治疗才能实施n大面积大面积PTE需溶栓治疗；次大面积需溶栓治疗；次大面积PTE？n大块髂骨静脉大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能，有肢体坏疽可能n 确诊方法确诊方法n PA，CTPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象显像、超声直接征象 至少具有一项阳性结果至少具有一项阳性结果指南中推荐的溶栓治疗指南中推荐的溶栓治疗n对所有对所有PE患者，应进行快速的危险分层患者，应进行快速的危险分层n明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗n由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施n某些无低血压的高危患者，出血风险较

24、小时可溶栓某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓n溶栓治疗取决于溶栓治疗取决于PE严重程度、预后及出血风险评估严重程度、预后及出血风险评估n大部分患者，不推荐溶栓治疗大部分患者，不推荐溶栓治疗主要指标主要指标n临床指标：临床指标：休克、低血压休克、低血压n右心功能不全指标：右心功能不全指标：n超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；nCTCT提示：右室扩大（右室直径提示：右室扩大（右室直径左室直径的左室直径的90%90%）n血液学指标：血液学指标：BNPBNP增高增高n心肌损伤指标：心肌损伤指标：n肌钙蛋白水平增高肌钙蛋白水平增高Kuche

25、r N,. Circulation 2006; 113:577582Douketis JD, J Thromb Haemost 2005; 3:508513Giannitsis E, Circulation 2005; 112:15201521cridon T,Am J Cardiol 2005; 96:303305Becattini C, Circulation 2007; 116:427433危险分层危险分层影响预后影响预后次大面积次大面积PTE溶栓与抗凝研究溶栓与抗凝研究n有必要进行随机对照研究有必要进行随机对照研究n次大面积次大面积PTEn溶栓？抗凝？无定论溶栓？抗凝？无定论n指南中：

26、指南中：n无溶栓禁忌则可考虑溶栓治疗无溶栓禁忌则可考虑溶栓治疗n目前已成为研究的热点目前已成为研究的热点n国内多中心研究：我们的工作国内多中心研究：我们的工作n国外多中心研究：国外多中心研究：PEITHO研究研究n研究结论将对于指导临床实践有重要影响研究结论将对于指导临床实践有重要影响n9项随机对照研究项随机对照研究n尿激酶：尿激酶：2 h or 12 h nUPET phase 2 result. JAMA 1974; 229:16061613nGoldhaber SZ. JACC 1992; 20:2430n Meyer G. JACC 1992; 19:239245n链激酶：链激酶：2

27、h, 12 h or 24 h nUPET phase 2 result.JAMA 1974; 229:16061613nMeneveau N. JACC 1998; 31:10571063nMeneveau N. Eur Heart J 1997; 18:11411148nrt-PA：15 min or 2 h.nGoldhaber SZ, Chest 1994; 106:718724nGoldhaber SZ, Lancet 1988; 2:293298nSors H. Chest 1994; 106:712717溶栓治疗溶栓治疗不同溶栓方案比较不同溶栓方案比较nrt-PA vs UKn不

28、同溶栓药物间，疗效和安全性无显著差异不同溶栓药物间，疗效和安全性无显著差异nRt-PA方案血栓溶解更为迅速方案血栓溶解更为迅速nUK或或SKn2-h 溶栓方案较溶栓方案较12h或或24h方案，血栓溶解更为迅速方案，血栓溶解更为迅速n2-h 溶栓方案较溶栓方案较12h或或24h方案，出血发生率更低方案，出血发生率更低nrt-PAnrt-PA50mg/15min与与100mg/2h方案比较，结论尚不明确方案比较，结论尚不明确不同溶栓方案的比较不同溶栓方案的比较指南中推荐的溶栓治疗方案指南中推荐的溶栓治疗方案nESC指南推荐指南推荐n链激酶链激酶n25万万IU静推静推30min，10万万IU/h静点

29、静点1224hn150万万IU静点静点2hn 尿激酶尿激酶n4400IU/kg静推静推10min，4400IU/kg/h静点静点1224hn300万万IU静点静点2hnrt-PAn100mg静点静点2hSafety BleedingEfficacyTreatment“The best interest of the patient is the only interest to be considered” Dr. William J. Mayo影响治疗策略的选择的因素影响治疗策略的选择的因素n指南推荐指南推荐 rt-PA 溶栓方案剂量为溶栓方案剂量为100mg /2 hn低剂量低剂量rt-P

30、A (50mg)n能否取得同样疗效？能否取得同样疗效？n降低出血并发症降低出血并发症?n基于临床，提出基于临床，提出50mg溶栓方案假说溶栓方案假说关于溶栓剂量争议问题关于溶栓剂量争议问题n进行全国临床多中心随机对照试验加以验证进行全国临床多中心随机对照试验加以验证p有效性：有效性：50mg方案与传统方案与传统100mg方案相同方案相同p安全性：安全性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小 明确明确50mg溶栓方案为临床适用方案溶栓方案为临床适用方案关于关于rt-PA ：提出：提出50 mg 溶栓新方案溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score chan

31、ge on 14-dayBMI(kg/m2)CHEST reviewers major comments:n“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.” “ “ 这项研究出色地报道与验证了临床上这项研究出色地报道与验证了临床上 一个实用与重要的假说一个实用与重要的假说。”n“This information would be genera- lizable outside China to the world and could chang

32、e practice.” “ “ 该研究结论不仅对中国，而且对世界该研究结论不仅对中国，而且对世界 具有普遍适用性具有普遍适用性, ,并会就此改变临床治并会就此改变临床治 疗实践。疗实践。”该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义2010,137:254-2622010,137:254-262据国际肺栓塞统计估算：据国际肺栓塞统计估算：n中国年发病数中国年发病数 310万万n年节约费用逾年节约费用逾 4亿亿 元元 310万万4.5% 1/2 6352元元n年减少出血逾年减少出血逾 1万万 例例 310万万4.5% 1/2 (32%-17%) 摘自北大公卫学院

33、研究报告摘自北大公卫学院研究报告 (中华医学杂志2010;90(2):103-106)50 mg rt-PA 溶栓方案具有显著的社会与经济效益溶栓方案具有显著的社会与经济效益卫生经济学效益评价卫生经济学效益评价健康报：健康报：经典肺栓塞溶栓治疗方案面临修正经典肺栓塞溶栓治疗方案面临修正 我国临床研究证实rt-PA溶栓剂量减半疗效不变风险更小 关于尿激酶溶栓治疗方案关于尿激酶溶栓治疗方案n美国已较少应用美国已较少应用nESC推荐推荐UK300万万IU静点静点2hn未找到循证医学证据未找到循证医学证据n国内研究国内研究n1997-1999年多中心临床研究结果年多中心临床研究结果nUK2万万IU/k

34、g静点静点2h溶栓有效率溶栓有效率87%溶栓研究：尿激酶溶栓研究：尿激酶2h溶栓方案与溶栓方案与12h同效但方便同效但方便Respiratory Research Respiratory Research 2009, 10:1282009, 10:128手术和介入治疗手术和介入治疗n肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术n适应证及标准。手术死亡率高适应证及标准。手术死亡率高n介入治疗：介入治疗：n经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓n 主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者n腔静脉滤器腔静脉滤器 指征待作进一步评价指征待作进一步评价n近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出

35、血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症n充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTEPTEn近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前n伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEPTEn行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例CTEPH与肺动脉血栓内膜剥脱术与肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术Team Workp危险分层分析（评估危险因素）危险分层分析（评估危险因素）p预防手段选择（针对发病机制）预防手段选择（针对发病机制）p预防决策评价（平衡获益预防决策评价（平衡获益/ /风险）风险）p疗效评价标准（安全性和临床终点疗效评价标准（安

36、全性和临床终点） VTE的预防策略的预防策略Highest RiskMedium-High RiskLow-Medium Riskhypercoaguabilityintimal damageVTE危险因素评价危险因素评价VTE预防手段预防手段n预防策略的实施是降低预防策略的实施是降低VTE发病率的关键发病率的关键n一般措施一般措施n早期活动、纠正易患因素早期活动、纠正易患因素n改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等n药物预防药物预防n低剂量肝素（低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林）、低分子肝素、华法林n机械预防机械预防n加压弹力袜，序贯

37、充气加压泵（加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）一般建议一般建议n机械性预防主要用于机械性预防主要用于n高出血危险的患者高出血危险的患者n抗凝预防的辅助抗凝预防的辅助n为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用n其他手段其他手段n不建议单独使用阿司匹林用于任何患者不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTEVTE的预防的预防n下腔静脉滤器的应用应慎重下腔静脉滤器的应用应慎重n外科外科n普通外科普通外科n神经外科神经外科n妇产科妇产科n泌尿外科泌尿外科n血管外科血管外科n创伤创伤n腹腔镜腹腔镜n骨科骨科n急性内科住院患者急性内科住院患者n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n严重呼吸系统疾病严重呼吸