低血容量性休克的观察与护理

1、病例分析病例分析P8P8，xxxxxx，女，女，5757岁，岁，“胆总管囊肿，肝内外胆管结石胆总管囊肿，肝内外胆管结石”。3 3月月3030日全日全麻硬膜外麻醉下行麻硬膜外麻醉下行“胆道探查胆总管囊肿切除胆肠吻合胆道探查胆总管囊肿切除胆肠吻合术术”, ,术后晨术后晨3 3点点HRHR升为升为120/120/分，血压分，血压110/78mmHg110/78mmHg，患者尿量偏少，患者尿量偏少，20ml/h20ml/h，尿比重为，尿比重为1.0301.030，烦躁未睡，烦躁未睡病例分析病例分析3:00 3:00 医嘱给予速尿20mg20mg，IV;IV;4:00 患者心率进一步上升为心率进一步上升

2、为140140次次/ /分；主诉心慌不适，再次遵医嘱分；主诉心慌不适，再次遵医嘱给予西地兰给予西地兰0.4mg0.4mg，IVIV；5:00 5:00 患者心率仍为患者心率仍为130130140140次次/ /分，分， 心慌不适，遵医嘱快速补充平心慌不适，遵医嘱快速补充平衡液衡液500ml,VD;500ml,VD;5:30 5:30 患者心率降至患者心率降至110110次次/ /分分病例分析病例分析问题：问题：1.1.该患者究竟发生了什么问题？为什么？该患者究竟发生了什么问题？为什么？2.2.针对该患者的病情，医生的处理有问题吗？为什么？针对该患者的病情，医生的处理有问题吗？为什么？3.3.如

3、果你是夜班值班护士，你应该怎样做？如果你是夜班值班护士，你应该怎样做？低血容量性休克的低血容量性休克的观察与护理观察与护理解放军第四五四医院解放军第四五四医院章丽章丽休克的概念休克的概念 休克休克是一个机体内有效循环血量减少、是一个机体内有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是一个有多种受损的病理生理过程，是一个有多种病因引起的综合征病因引起的综合征休克的分类休克的分类1.低血容量性休克低血容量性休克2.感染性休克感染性休克3.创伤性休克创伤性休克4. 心源性休克心源性休克5. 过敏性休克过敏性休克6. 神经源性休克神经源性休克休

4、克的临床表现休克的临床表现程度程度轻度轻度中度中度重度重度神志神志清楚，表情痛苦，精神紧张清楚，表情痛苦，精神紧张尚清楚，表情淡漠尚清楚，表情淡漠意识模糊，甚至昏迷意识模糊，甚至昏迷口渴程度口渴程度口渴口渴很口渴很口渴非常口渴，可能无主诉非常口渴，可能无主诉皮肤色泽皮肤色泽开始苍白开始苍白苍白苍白显著苍白，肢端青紫显著苍白，肢端青紫皮肤温度皮肤温度正常，发凉正常，发凉发冷发冷厥冷，肢端更明显厥冷，肢端更明显脉搏脉搏100100次次/ /分以下，尚有力分以下，尚有力100100200200次次/ /分分速而细弱，或摸不清速而细弱，或摸不清血压血压收缩压正常或稍升高，舒张压升收缩压正常或稍升高，舒

5、张压升高，脉压缩小高，脉压缩小收缩压为收缩压为909070mmHg70mmHg，脉，脉压小压小收缩压在收缩压在70mmHg70mmHg以下或测不以下或测不到到体表血管体表血管正常正常表浅静脉塌陷，毛细血管表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓，表毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷浅静脉塌陷尿量尿量正常正常尿少尿尿少尿尿少或无尿尿少或无尿低血容量性休克低血容量性休克 各种原因引起的全血、血浆或体液和各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭，不能维持电解质丢失导致循环衰竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他物正常的机体组织血供以及氧和其他物质的供给质的供给主要

6、内容主要内容1. 病因病因2. 分类分类3. 临床诊断临床诊断4.临床表现临床表现5.处理原则处理原则6.护理措施护理措施一、病因一、病因 失血或失液后导致血容量降低是低血容量性休克的始动因素，主失血或失液后导致血容量降低是低血容量性休克的始动因素，主要是由于要是由于静脉回流静脉回流和和心搏出量均降低心搏出量均降低，导致机体组织低灌流，引，导致机体组织低灌流，引起细胞代谢障碍忽然结构改变起细胞代谢障碍忽然结构改变 二、分类二、分类1.1.失血性休克失血性休克：多见于血管破损，全血直接丢失于体外或体内腔隙而：多见于血管破损，全血直接丢失于体外或体内腔隙而引起的休克引起的休克2.2.失血浆性休克失

7、血浆性休克：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致血液浓缩：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致血液浓缩, ,有效循环血量减少有效循环血量减少3.3.失水失盐性休克失水失盐性休克：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电解质的丢失，：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电解质的丢失，严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著减少严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著减少三、临床诊断三、临床诊断u一看：一看：观察病人的肤色和表情观察病人的肤色和表情u二问：二问：问病史，根据病人回答问题的情况，判断神志问病史，根据病人回答问题的情况，判断神志u三摸：三摸：脉搏和皮温脉搏和皮温u四听：四听：病人的心音和血压病人的心音和血压三、

8、临床诊断三、临床诊断u神志改变神志改变: :兴奋兴奋, ,烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠昏迷昏迷u皮肤肢断温度改变皮肤肢断温度改变: :苍白湿冷苍白湿冷发绀发绀u血压脉压改变血压脉压改变: :收缩压收缩压变化不明显变化不明显，舒张压，舒张压, ,脉压差脉压差三、临床诊断三、临床诊断u中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)：代表右心房的压力，其变化可反应血代表右心房的压力，其变化可反应血容量和右心功能，降低表示血容量不足，升高表示心功能容量和右心功能，降低表示血容量不足，升高表示心功能不全不全u肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）：）：反应肺静脉、左心房和右心室反应肺静脉、左心

9、房和右心室压力，降低提示血容量不足，增高提示肺循环阻力增加压力，降低提示血容量不足，增高提示肺循环阻力增加u动脉血气分析：动脉血气分析：二氧化碳分压偏高，提示肺泡通气功能障二氧化碳分压偏高，提示肺泡通气功能障碍，是严重肺功能不全的征兆，氧分压偏低，吸入纯氧后碍，是严重肺功能不全的征兆，氧分压偏低，吸入纯氧后无明显升高，常为无明显升高，常为ARDSARDS的可能的可能四、临床表现四、临床表现u 轻度休克：轻度休克：血容量减少血容量减少20%20%，失血约，失血约8008001000ml1000ml，四肢发凉、面色苍白及，四肢发凉、面色苍白及血液再灌注延迟、脉率加快、脉压缩小、中心静脉压开始下降血

10、液再灌注延迟、脉率加快、脉压缩小、中心静脉压开始下降u 中度休克：中度休克： 血容量减少血容量减少20%20%40%40%，失血量在，失血量在120012001700ml1700ml，四肢发冷、肢，四肢发冷、肢端发绀、烦躁不安或淡漠、脉搏细速、收缩压明显下降至端发绀、烦躁不安或淡漠、脉搏细速、收缩压明显下降至606075mmHg75mmHg，脉压显著缩小，中心静脉压显著下降，尿量减少，脉压显著缩小，中心静脉压显著下降，尿量减少四、临床表现四、临床表现u重度休克：重度休克： 血容量减少血容量减少40%40%以上，失血量约以上，失血量约170017002000ml2000ml，面色，面色极度苍白、

11、口唇及肢端明显发绀、呼吸急促或不规则，四极度苍白、口唇及肢端明显发绀、呼吸急促或不规则，四肢冰冷、表情极度淡漠、尿量显著减少，收缩压下降至肢冰冷、表情极度淡漠、尿量显著减少，收缩压下降至60mmHg60mmHg以下，中心静脉压极度下降或为零，心电图可显示以下，中心静脉压极度下降或为零，心电图可显示心肌缺血的表现，如病理性心肌缺血的表现，如病理性Q Q波和波和ST-TST-T段压低段压低如何早期发现休克患者如何早期发现休克患者1.1. 密切观察各种引流管中引流液颜色、量与性质密切观察各种引流管中引流液颜色、量与性质( (半小时引半小时引流流1500ml1500ml血性引流液血性引流液）2.2.

12、严密观察患者生命体征变化严密观察患者生命体征变化 HR100HR100次次/ /分分 BPBP较术前变化较术前变化30mmHg30mmHg3.3. 晚夜间发生的尿量减少晚夜间发生的尿量减少(20ml/h)(20ml/h)如何早期发现休克患者如何早期发现休克患者4.4. 重视麻醉或手术医生交班，尤其术中发生过大出血患者重视麻醉或手术医生交班，尤其术中发生过大出血患者5.5. 重视腹部体征的观察（重视腹部体征的观察（腹腔内出血）腹腔内出血）五、处理原则五、处理原则1.1.积极去除病因：根本措施积极去除病因：根本措施2.2.扩容治疗：早期、迅速和足量的扩容是休克抢救成功的关键扩容治疗：早期、迅速和足

13、量的扩容是休克抢救成功的关键3.3.通气及氧合功能的维持通气及氧合功能的维持4.4.纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡5.5.血管活性药物的应用血管活性药物的应用6.6.治疗治疗DICDIC、改善微循环、改善微循环 五、处理原则五、处理原则 积极去除病因：根本措施积极去除病因：根本措施内脏大出血的控制，坏死肠袢的切除，消化道穿孔的修补和内脏大出血的控制，坏死肠袢的切除，消化道穿孔的修补和脓液的引流等，应在恢复有效循环血量后，及时手术去除脓液的引流等，应在恢复有效循环血量后，及时手术去除病灶，在不去除原发病变，休克不能纠正的情况下，则应病灶，在不去除原发病变，休克不能纠正的情况下，则应在积极抗休克的同时，

14、及早进行手术治疗在积极抗休克的同时，及早进行手术治疗五、处理原则五、处理原则 扩容治疗扩容治疗u液体类型：晶体（生理盐水、平衡液、高渗氯化钠）胶体液体类型：晶体（生理盐水、平衡液、高渗氯化钠）胶体（全血或少浆全血、血浆或白蛋白、右旋糖酐、（全血或少浆全血、血浆或白蛋白、右旋糖酐、706706代血代血浆）浆）u液体选择：根据失血程度交替使用晶体与胶体，轻度失血液体选择：根据失血程度交替使用晶体与胶体，轻度失血晶胶比例为晶胶比例为1.5-2:11.5-2:1，重度失血晶胶比例为，重度失血晶胶比例为1:11:1五、处理原则五、处理原则通气与氧合通气与氧合是休克抢救的重要保证，休克病人均需吸氧，当高浓

15、度、是休克抢救的重要保证，休克病人均需吸氧，当高浓度、高流量吸氧时高流量吸氧时PaO2PaO2仍低于仍低于70mmHg70mmHg，应及时气管插管，应及时气管插管或气管切开，进行呼吸机辅助呼吸或气管切开，进行呼吸机辅助呼吸五、处理原则五、处理原则 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡酸碱失衡可以加重休克时微循环障碍，不利于机体的恢复，酸碱失衡可以加重休克时微循环障碍，不利于机体的恢复，应及时纠正，轻度代谢性酸中毒无需处理，重度代谢性酸应及时纠正，轻度代谢性酸中毒无需处理，重度代谢性酸中毒可以适当补充中毒可以适当补充5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢根（mmol)=0.2体重（kg) (27-测得HCO3-)5

16、NaHCO3- 1.6ml相当于1mmol五、处理原则五、处理原则血管活性药物的应用血管活性药物的应用 血管扩张剂能解除小动脉和小静脉的痉挛，关闭动静脉短血管扩张剂能解除小动脉和小静脉的痉挛，关闭动静脉短路、疏通微循环、增加组织灌流量和回心血量。在使用路、疏通微循环、增加组织灌流量和回心血量。在使用血管扩张剂的过程中，血管容积相对增加，可引起不同血管扩张剂的过程中，血管容积相对增加，可引起不同程度的血压下降，故在应用前，需先补足血容量，以免程度的血压下降，故在应用前，需先补足血容量，以免血压骤降，造成死亡血压骤降，造成死亡多巴胺的使用方法多巴胺的使用方法小剂量（小剂量（1 13g/kg/min

17、)-3g/kg/min)-多巴胺多巴胺I I型受体，扩张肾、脑、型受体，扩张肾、脑、冠状动脉血管冠状动脉血管中剂量（中剂量（3 310g/kg/min10g/kg/min)-)-激动激动11受体，心率加快，心受体，心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加。肌收缩力增强，心输出量增加。大剂量（大剂量（15-20g/kg/min15-20g/kg/min)-)-激动激动受体，引起多数血管受体，引起多数血管床动静脉的收缩床动静脉的收缩五、处理原则五、处理原则 治疗治疗DICDIC、改善微循环、改善微循环通过扩充血容量和应用血管扩张剂，微循环障碍一般可以通过扩充血容量和应用血管扩张剂，微循环障碍一般可以

18、得到改善，出现得到改善，出现DICDIC现象时，应使用肝素治疗，必要时，现象时，应使用肝素治疗，必要时，尚可应用抗纤维蛋白溶解药物，阻止纤维蛋白溶酶的形成尚可应用抗纤维蛋白溶解药物，阻止纤维蛋白溶酶的形成六、护理措施六、护理措施1.1. 生命体征的监测生命体征的监测2.2. 补充液体的护理补充液体的护理3.3. CVPCVP、血压和补液的关系、血压和补液的关系4. 补液试验补液试验5. 一般护理一般护理（一）生命体征的监测（一）生命体征的监测严密监测患者生命体征、尿量、意识、血气分析，以了解严密监测患者生命体征、尿量、意识、血气分析，以了解各重要器官功能状态和体内代谢变化情况，做到早发现、各重

19、要器官功能状态和体内代谢变化情况，做到早发现、早处理、早纠正早处理、早纠正u 脉搏：脉率变化发生在血压变化前，是早期发现患者病脉搏：脉率变化发生在血压变化前，是早期发现患者病情变化的简单方法情变化的简单方法u 血压：血压降低是休克的主要表现之一，血压：血压降低是休克的主要表现之一，脉压越小脉压越小，说，说明血管痉挛程度越严重明血管痉挛程度越严重（二）（二）补充液体的护理补充液体的护理u尽快建立尽快建立两条两条以上的静脉通道以上的静脉通道u合理安排输液顺序合理安排输液顺序u采用输液泵采用输液泵控制血管活性药物的速度控制血管活性药物的速度u补液中应准确记录液体的入量和种类，准确执行医补液中应准确记

20、录液体的入量和种类，准确执行医嘱，每嘱，每8 8小时总结一次液体的出入量小时总结一次液体的出入量（二）补充液体的护理（二）补充液体的护理u尽快、足量补液尽快、足量补液是抢救低血容量性休克的关键是抢救低血容量性休克的关键u晶体、胶体晶体、胶体应应交替交替使用，休克时微循环内血流迟缓，血液使用，休克时微循环内血流迟缓，血液粘稠度增加，先输晶体能使微循环的血液粘稠度降低，血粘稠度增加，先输晶体能使微循环的血液粘稠度降低，血流灌注量增加流灌注量增加（三）（三）CVPCVP、BPBP和补液的关系和补液的关系 中心静脉压中心静脉压 血压血压 原因原因 处理原则处理原则 低低 低低 血容量不足血容量不足 充

21、分补液充分补液 低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液 高高 低低 心功能不全或心功能不全或血容量相对过血容量相对过多多 强心、纠正酸强心、纠正酸中毒、舒张血中毒、舒张血管管 高高 正常正常 血管过度收缩血管过度收缩 舒张血管舒张血管 正常正常 低低 心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足 补液试验补液试验 （四）补液试验（四）补液试验取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml，在，在5 51010分钟内经静脉注入分钟内经静脉注入 q血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足血压升高，中心静脉压不变，提示血容量不足 q血压不变，中心静脉压升高血压不变，中心静脉压升高3 35c

22、mH5cmH2 2O O，提示心，提示心功能不全功能不全 （五）一般护理（五）一般护理u采取休克卧位，设专人护理，并做好病情观察和记录采取休克卧位，设专人护理，并做好病情观察和记录 u保持安静，防止意外损伤保持安静，防止意外损伤u休克早期患者处于兴奋烦躁状态必要时可用安定等镇静药物休克早期患者处于兴奋烦躁状态必要时可用安定等镇静药物 u根据病人情况根据病人情况, ,采用肠内、外营养采用肠内、外营养u鼓励病人自我照顾，増强自信心，使心态良好发展鼓励病人自我照顾，増强自信心，使心态良好发展病例分析病例分析3:00 3:00 医嘱给予速尿20mg20mg，IV;IV;4:00 患者心率进一步上升为心率进一步上升为140140次次/ /分；主诉心慌不适，再次遵医嘱分；主诉心慌不适，再次遵医嘱给予西地兰给予西地兰0.4mg0.4mg，IVIV；5:00 5:00 患者心率仍为患者心率仍为130130140140次次/ /分，分， 心慌不适，遵医嘱快速补充平心慌不适，遵医嘱快速补充平衡液衡液500ml,VD;500ml,VD;5:30 5:30 患者心率降至患者心率降至110110次次/ /分分病例分析病例分析问题：问题：1.1.该患者究竟发生了什么问题？为什么？该患者