儿童机会感染

1、艾十字HIV二次感染预防世界爱滋病基金会儿童HIV艾滋病的处理学习目标在学期结束，你将能够: 说出儿童机会感染的处理质量包括哪些内容 说出儿童机会感染的临床表现 列出儿童机会感染常用诊断步骤和治疗方法 说出HIV感染与儿童营养和生长的关系 制定适当的方案来预防或改变感染造成的儿童营养不良概述儿童机会感染处理的质量体现在: 正确的抗逆转病毒治疗 机会感染的预防和治疗 合理的营养 安全的免疫接种儿童机会感染的治疗400-56-11 12-1718-232356789101112Peri nat al l y Acqui red AI D S C ases by Age at D i agnosi

2、s1982 - 2000, U ni t ed St at esAge i n M ont hsAge i n Years200400600800100012001400160018002000(1982-200，美国）母婴传播艾滋病的确诊年龄年龄(月) 年龄(年)M ycobact eri um avi umi nf ect i onCondi t i on Lym phoi d i nt erst i t i al pneum oni t i sRecurrent bact eri al i nf ect i onsH I V wast i ng syndrom e C andi da e

3、sophagi t i sN um ber29592100183616141495 % of C ases*3324211817Pneum ocysti s cari ni ipneum oni aH I V encephal opat hy141416C yt om egal ovi rus di sease90210Pul m onary candi di asi s 4325Severe herpes si m pl ex i nf ect i on4455C rypt ospori di osi s33547328* 1 di agnosi s report ed f or som e

4、 chi l drenAI D S-D ef i ni ng C ondi t i ons M ost C om m onl y Report ed f or C hi l dren 13 Years of Age, N = 8, 908, Report ed t hrough 2000, U ni t ed St at es美国13岁以下儿童报告最常见机会感染N=8908,截止2000年疾病PCP间质性淋巴肺炎反复发作的细菌感染HIV消瘦症HIV脑炎食道白色链珠菌感染巨细胞病毒感染分枝杆菌感染严重单纯疱疹感染隐孢子虫感染肺链珠菌感染病例数年龄（月）美国不同年龄儿童AIDS定义性症状分布截止1

5、999年的报告病例病例数0050100150200250300350400450246810 12 1416182022 24其它症状PCP中枢神经系统疾病HIV感染儿童中枢神经系统的一般表现生长停止/退化全身痉挛，颈项强直，角弓反张严重的持续性头痛神志清醒程度改变出现颠痫出现定位性神经疾病食欲减退中枢神经系统症状的具体原因主要原因: HIV直接作用 萎缩和痴呆 次要原因: 中枢神经系统淋巴瘤次要原因: 中枢神经系统感染o 隐球菌o 弓体虫o 巨细胞病毒o 梅毒o 结核o J-CV: 渐进性多病灶性脑白质病变中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因发生率CT/MRI中枢神经系统的具体病因发

6、生率CT/MRI 隐球菌病核磁共振图Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中枢神经系统的具体病因发生率1-2%无热, 惊觉; 渐进性 语言、视力和运动功能 晚期出现知觉缺失CT/MRI病变部位：白质 特点：多病灶、无增殖一般正常JC 病毒PCR 60%阳性活组织检查:少突神经胶质细胞内可见肉瘤病毒40抗体，以及异常的星形细胞进行性多病灶白质脑病（T2）Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中枢神经系统的具体病因发生率10-15%无热 性认知、运动和行为功能缺陷CT/MRI定位: 弥漫

7、性白质特征：萎缩+，无增殖蛋白质和细胞 ， 糖Beta-2-球蛋白中枢神经系统的具体病因发生率CT/MRI 部位：弥漫性白质特征：萎缩+；无增殖或蛋白质和细胞阳性率中枢神经系统的具体病因发生率CT/MRI原发性中枢神经系淋巴瘤：CTSource: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中枢神经系统的具体病因发生率CT/MRI脑弓体虫病: T1和T2Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute脑弓体虫病Source: Sandra Burchett, Harvard AIDS Institute中枢神经系统

8、的具体病因发生率CT/MRI出现精神与定位障碍及癫痫时需考虑检查vCT或MRI(更好) v血清o弓体虫病o球菌抗原o性病实验室检查（VDRL）v脑脊液检查o细胞计数o蛋白质o糖oVDRLo球菌抗原和印度染色o?PCR：弓体虫，巨细胞病毒，J-C病毒, EB病毒出现严重的持续性头痛需考虑的问题如果有定位障碍、阗痫或精神状态改变：CT或MRI如果无定位障碍且CD4 390C）o脓性鼻分泌物脓性鼻分泌物o剧烈头痛剧烈头痛o更加明显的眼框水肿鼻窦炎的并发症由于扩散到附近的骨，眼框或中枢神经系统而致的并发症:o硬脑膜或脑脓肿o脑(脊)膜炎o海绵窦血栓o视神经炎o颈动脉瘤眼睛感染的早期症状:o眼球突出,

9、眼麻痹, 眼睛触痛及视力模糊因为所有的并发症都是致命的o早期诊断和治疗非常重要常见肺部疾病常见肺部疾病 反复发作的细菌性肺炎 (细菌病毒) 卡氏肺囊虫肺炎 间质性淋巴细胞肺炎 结核 肺部并发症 支气管扩张 肺脓肿 囊肿形成 脓胸,胸膜积液 其它: 卡波氏肉瘤,真菌感染细菌性肺炎 具体的致病因素 肺炎球菌: : 所有年龄组，最常见 流感嗜血杆菌B B型：33岁 葡萄球菌：气胸 克雷白杆菌肺炎：气胸 诊断 发热，咳嗽，头痛，呼吸急促肌僵直组织缺氧 听诊：湿或干罗音，局部实变等 X X线胸片 治疗： 抗菌素，吸氧，流体及营养其它肺炎 卡氏肺囊虫肺炎（肺囊虫肺炎（PCPPCP）: 年龄 12 月+全收

10、缩期杂音全收缩期杂音+氧1岁（一般2岁） 慢性咳嗽，杵状指，杵状指，X X线胸片下网状结节样变线胸片下网状结节样变 长期类固醇具副作用：类固醇具副作用：需逐渐减量 高效抗逆转病毒治疗缓解症状儿童结核儿童结核往往难确诊 家族结核病史 咳嗽4周，体重减轻 X线胸片: 非特异性改变，偶见空洞 血沉通常上升，但结核菌素试验常阴性 胃抽出物检出病原菌（30%） 治疗实验作用骨髓异常骨髓异常概述骨髓穿刺: 红细胞和巨细胞系发育不良o前体细胞数（机制尚不清）o药物抑制抑制（AZTAZT、磺胺增效甲片、阿昔洛维等）o感染: 鸟分枝杆菌、巨细胞病毒等oHIV引起的肿瘤 (很少见)诊断: 网织红细胞、白细胞白细胞

11、和血小板血小板 特别是多细胞系受到影响诊断主要依据骨髓穿剌：组织学和培养一般来说，高效抗逆转病毒治疗可以改善骨髓骨髓异异常常红细胞缺乏红细胞缺乏贫血是血液最常见的异常: o网织红细胞计数非常低o小红细胞症和血红蛋白过少:铁缺乏症oAZT引起的巨红细胞症o巨细胞病毒和分枝杆菌引起的中性粒细胞减少症 o血沉,钱串形成, 库姆斯氏（Coombs）检测阳性（药物引起: 复方新诺明、氨苯砜）复方新诺明、氨苯砜）o红血球生成破坏或受损贫血的诊断和治疗网织红 ，乳酸脱氢酶，促红细胞生成素骨髓骨髓细胞分化不良促红细胞生成素（3天/周）并补巨红巨红细胞症细胞症药物毒性，叶酸盐和网织红骨髓骨髓细胞构成巨幼红细胞增

12、多补充叶酸小红小红细胞症细胞症铁缺乏，铅中毒地中海贫血红细胞平均血红蛋白浓度、网织红和铁蛋白乳酸脱氢酶骨髓：骨髓：细胞构成贫血的诊断和治疗破坏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症磺胺类败血症引起的弥散性血管内凝块网织红、乳酸脱氢酶胆红素骨髓骨髓吞噬血细胞作用血浆过滤炎症网织红白蛋白大便亚铁血红素骨髓骨髓形态血小板生成血小板生成异常异常大约有20%的HIV感染儿童出现血小板减少(15%时，才能注射麻疹病毒 (或MMR) 建议每年注射流感疫苗案例学习：病史 小华，12个月 她妈妈在其出生后不久就死了 直到9个月大，小华才能站立一小会 接着，她出现了： 反复发热，咳嗽和呼吸困难 一次无热癫痫 3次住院 食欲

13、特差 不愿喂食 反复水样腹泻案例学习：情形 体检: 可感觉到发热 鼻塞，流鼻涕 眼眶水肿，尤其是在早晨 口腔疼痛与白斑 肝脾肿大 体重: 6 kg 不能坐和爬 不再笑和说话 实验室检查: 血红蛋白=8g/dl 白细胞=2,500 血小板=99,000.案例学习：问题小华的鉴别诊断是什么? 对于小华，你准备如何处理？小华的鉴别诊断流鼻涕念珠菌病骨髓发育不良菌血症全收缩期杂音进行性多病灶脑白质病要点 感染儿童中，机会感染和进行性多灶性脑白质病是致病和致死的最常见原因 这些疾病的处理主要取决于早期诊断和早期治疗 高效抗逆转病毒治疗对降低机会感染的发病率和死亡率很有效 机会感染可以预防: 首先是确保无

14、感染的人一直不被感染 其次是防止母婴传播要点（续） HIV会从三个方面影响营养摄入 营养状况也影响HIV感染的进程与死亡率 增加营养能改善HIV相关疾病的预后 在HIV感染早期以咨询和其它方式来预防体重减轻很重要 营养素补充（特别是维生素和微量元素）可能改善HIV相关疾病的预后 HIV阳性儿童的免疫接种与正常儿童一样，只有少数几种例外情况学习目标在学期结束，你将能够: 说出儿童机会感染的处理质量包括哪些内容 说出儿童机会感染的临床表现 列出儿童机会感染常用诊断步骤和治疗方法 说出HIV感染与儿童营养和生长的关系 制定适当的方案来预防或改变感染造成的儿童营养不良M ycobact eri um

15、avi umi nf ect i onCondi t i on Lym phoi d i nt erst i t i al pneum oni t i sRecurrent bact eri al i nf ect i onsH I V wast i ng syndrom e C andi da esophagi t i sN um ber29592100183616141495 % of C ases*3324211817Pneum ocysti s cari ni ipneum oni aH I V encephal opat hy141416C yt om egal ovi rus di

16、 sease90210Pul m onary candi di asi s 4325Severe herpes si m pl ex i nf ect i on4455C rypt ospori di osi s33547328* 1 di agnosi s report ed f or som e chi l drenAI D S-D ef i ni ng C ondi t i ons M ost C om m onl y Report ed f or C hi l dren 13 Years of Age, N = 8, 908, Report ed t hrough 2000, U ni t ed St at es美国13岁以下儿童报告最常见机会感染N=8908,截止2000年疾病PCP间质性淋巴肺炎反复发作的细菌感染HIV消瘦症HIV脑炎食道白色链珠菌感染巨细胞病毒感染分枝杆菌感染严重