呼吸机常用及特殊通气方式

1、(一)常用通气方式1.机械控制通气和机械辅助通气(1)机械控制通气(control mechanical yentilation , CMV):是一种时间起动、容量限定、容量或时间切换的通气方式，又称间歇正压通气/容量控制模式(intermittent positivepressure ventilation , IPPV / VCV。CMV的潮气量和频率完全由呼吸机 产生。适应证：任何无自主呼吸的病人，包括呼吸停止、神经肌肉疾病引起的通气缺乏、应用肌肉松弛药的病人。容积控制通气(volumecontrolledventilation , VCV)：此模式的潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、吸

2、呼比(I/E)和吸气流速完全由呼 吸机来控制。其特点是：能保证潮气量和分钟通气量的供应，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻炼。此外，由于所有的参数都是人为设置，易发生人机对抗。适用于躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。(2)机械辅助呼吸(assistant control mechanical yentilation , AMV ):是一种压力或流量起动、容量限定、容量切换 的通气方式。AMV可保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利病人呼吸恢复，并减少病人作功。适应证：自主呼吸的频率正常，但呼吸肌无力使潮气量缺乏的病人。2 .间歇指令通气和同步间歇指令通气(1)间 歇

3、指 令 通 气(intermittent mandatory ventilation , IMV)：指在病人自主呼吸的同时，间断给予CMV。CMV 由呼 吸机按预调的频率和潮气量供应，与病人自主呼吸无关。适应证：有自主呼吸但分钟通气量缺乏的病人，如自主呼吸频率低，潮气量正常的病人。由于 CMV与自主呼吸不能很好同步，常出现人机对抗，故不常应用。(2)同步间歇指令通气(synchronous intermittent mandatory ventilation , SIMV )：为 IMV的改进方式，指在病人自主呼吸的同时，间隔一定时间行辅助或控制通气(A/C),即在同步触发窗内，假设病人自主呼

4、吸触发呼吸机，那么行 AMV;假设无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时， 在触发窗结束时呼吸机自动给予 CMV。触发窗一般为 CMV呼吸周期的 25%，位于 CMV前。假设预调 CMV为 10 次/分，其呼吸周期为 6 秒，触发窗为 1.5秒。假设在 6秒后 1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一 次 AMV通气。假设在此期间内无自主呼吸或自主呼吸弱不能触发，在6 秒结束时即给予一次 CMV 通气。SIMV的优点是考虑了机械通气与病人自主呼吸同步，减少了对病人自主呼吸的干扰。适应证：同 IMV。SMIV已成为撤离呼吸机前的常用方式。3.分钟指令通气分钟指令通气(mandatory minute

5、 yentilation , MMV)是呼吸机内微处理器管理呼吸功能的通气方式，为一个每分钟 通气量恒定的系统。假设在单位时间内自主通气量小于应该到达的分钟通气量，呼吸机自动机械辅助一个预设的潮气量，以保证 病人的分钟通气量。适应证：自主呼吸不稳定的患者。MMV克服了 IMV、SIMV不能确保病人获得恒定的每分通气量缺乏。用MMV作为撤机前准备或从 CMV过渡到自主呼吸，较 IMV/SIMV更平安。4.压力支持通气压力支持通气(pressure support ventilation , PSV)是一种压力起动、压力限定、流速切换的通气方式。自主呼吸期间， 病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气，

6、使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平；当自主吸气流速降 低到最高吸气流速的 25% (或操作者设定的值)时，送气停止，病人开始呼气。PSV开始送气和停止送气都是以自主触发气流敏感度来启动的。PSV时，自主呼吸的周期、流速及幅度不变，VT 由病人的吸气用力、预置 PSV水平和呼吸回路的阻力以及顺应性来决定。PSV的主要优点是减少膈肌的疲劳和呼吸作功。VT 到达 1020ml /kg时的 PSV水平可消除呼吸作功，称PSVmax。PSV的缺乏之处是这种辅助通气方式，预置水平较困难，可能发生通气缺乏或通气过度。适应证：自主呼吸频率正 常，但呼吸肌力量缺乏的病人，对呼吸运动或肺功能

7、不稳定者不宜单独使用。PSV可与 SIMV或 CPAP配合用于撤机。5.呼气末正压和持续气道正压(1)呼气末正压(positive end expiratory pressure , PEEP ):指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。PEEP 可使萎陷的肺泡重新扩张，增加 FRC 和肺顺应性，改善通气和氧合， 减少肺内分流， 是治疗低氧血症的重要手段之一。 但 PEEP 增加胸内压(ITP),影响心血管功能， 临床应用时 需选择最正确 PEEP，以减轻对循环功能的影响。最正确 PEEP的概念是肺顺应性最好，萎陷的肺泡膨胀，氧分

8、压最高，肺内分流 降至最低及氧输送最多，而对心排血量影响最小时的PEEP 水平。适应证：肺换气功能障碍的病人，如 ARDS、急性肺水肿、存在内源性 PEEP的呼吸衰的病人，如 COPD。(2)持续气道正压(continuous positive airway pressure , CPAP)指在病人自主呼吸条件下，吸气相和呼气相由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流，使整个呼吸周期气道内保持持续正压。CPAP使潮气量增加，吸气省力，自觉舒服；呼气相气道内正压，起到 PEEP的作用。适应证：有自主呼吸，但呼吸肌力量缺乏，小气道功能不全和(或)肺换气功能障碍者，可用于阻塞

9、型呼吸暂停综合征( OSAS)、COPD、支气管哮喘。(二)特殊通气方式1 .反比通气反比通气(inverse ratio ventiIation , IRV)指吸气时间长于呼气时间的一种通气方式。常规 CMV的 I/E为 1: 1.52, 而反比通气为 1.1 : 11.7 : 1 ,最高可达 4 : 1。反比通气的特点是吸气时间延长。作用是可改善氧合。增加二氧化碳排出，防止肺泡萎陷，减少 Qs/Qt,肺顺应性增加和通气阻力降低。缺点是平均气道压力较高，可能影响心排血量和引起肺气压伤。适 应证：无自主呼气的呼吸衰竭病人。2.压力控制通气压力控制通气(pressure control vent

10、ilation , PCV)是一种时间起动、压力限定、时间切换的通气方式。预先设置气 道压和吸气时间，吸气开始，流速开始很快，使压力很快到达预置水平，接着流速下降，保持这一压力水平于整个吸气期，然 后呼气。PCV时由于气道压力维持恒定，潮气量可因胸肺顺应性和气道阻力的变化而改变，所以，使用 PCV 时应严密监测潮 气量。适应证：不能耐受定容性(容量限定)通气的呼吸衰竭病人。3.压力限定通气压力限定通气(pressure limit yentilation , PLV)是一种限定气道压力，削减气道峰压，而不减少潮气量的通气方式。优点：降低气道峰压，从而减少气道和支气管损伤的危险性；减少在不等量分

11、配通气期间通气良好的肺泡出现过度通气的现象。4.双水平气道正压通气双水平气道正压通气(Bi phasic positive airway pressureBi PAP)是一种在整个机械通气时期对病人自主呼吸不受限 制的通气方式，是一种时间起动、压力限定、时间切换的通气方式。Bi PAP可视为一种对所用 CPAP压力值采用时间切换的连续气道正压通气。每相的持续时间(T1、T2)及相应的压力值(Phigh、Pinew )均可分别进行调整。其特点为： Phigh相 当于吸气压力 090cmH2O可调节；T1 相当于吸气时间；Plow相当于呼气压力 090cmH2O 可调；T2 相当于呼气时间； 在自

12、主呼吸和控制呼吸时均可应用，在两个压力水平上都可有自主呼吸出现。主要用于急性限制性肺部疾病患者的呼吸支持及 呼吸机撤离。Bi PAP 的优点：比目前所用的大多数通气方式损伤要小，是一种真正的压力调节通气方式；在整个通气周期，在任 何时间(开放装置)均可进行不受限制的自主呼吸，不需要用较多的镇静药和肌松药来抑制呼吸；采用灵敏的吸气和呼气触 发，可调的压力上升和流速触发，对病人作出适宜的呼吸驱动；是一种通用型的通气方式，中断时无需转换；临床用途较 广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。5. 高频通气高频通气(high frequency ventilation , HFV)是一种通气频率达 6

13、03000 次/分，能提供足够的肺气体交换的通气方式。分三种类型：(1)高频正压通气(high frequency positive pressure ventilation , HFPPV ):是一种通过气动阀产生压力一气流，以时 间切换的正压通气方式。频率 60100次/分，潮气量 35ml /kg , I: E0.3。(2)高频喷射通气(high frequency jet ventilation , HFJV )：是应用高压气源，形成喷射气流，通过开放式气道送人肺内，到达有效气体交换的一种通气方式。临床上最常用内径1.62.0mm的细喷嘴连接到气管导管上，以 1550psi 的压力喷射

14、气流，潮气量 25ml/kg,常用频率 100500 次/分，通气时可将导管周围气体同时带入呼吸道。一般每次吸气时间小于 0.01秒，以免引起内源性 PEEP,升高 PaCO2。影响 HFJV的主要因素为驱动压力、通气频率、吸呼比、喷射导管内径及导 管口在气管中的位置等。HFJV在气道开放条件下应用，对循环干扰轻，气道压较低不会发生气压伤，尤其适用于呼吸道异物 取出、支气管手术。HFJV 时自主呼吸仍可保存，无人机对抗的顾虑。(3)高频振荡通气(high frequency oscillation , HFO):通气时呼吸道及呼吸环路内同样容量的气体进出振荡，从而实现肺内气体交换的一种通气方式

15、。频率5003000 次/分，振荡频率最高达 50Hz，潮气量 13ml / kg。可用于治疗支气管胸膜痿。机械通气的常用通气模式,CMV呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气1容积控制通气volumecontrolledventilation , VCV:此模式的潮气量VT、呼吸频率RR、吸呼比I/E和吸气流速完全由呼吸 机来控制。其特点是：能保证潮气量和分钟通气量的供应，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻炼。此外，由于所有的参数都是人为设置，易发生人机对抗。适用于躁动不安的ARDS!、者、休克、急性肺水肿患者。2压力控制通气pressurecon

16、trolledventilation , PCV此模式是预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压到达预置水平，之后送气速度减慢，维持预置压力至吸气结束，之后转向呼气。其特点是：吸气峰压较低，可降低气压伤的发生，能改善气体 分布和V/Q，有利于气体交换。需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT潮气量.适用于较重的ARDSB者。2.辅助控制通气assistedCMV, ACMV此模式是自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数Vt、RR I/E送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机那么以预置参数通气。其特点是：具有CMV勺优点，并提高了人机协调性；可出

17、现通气过度。其应用范围同CMV.3.间歇指令通气intermittentmandatoryventilation , IMV/同步间歇指令通气synchronizedlMV , SIMM IMV是指按预置频率给予CMV间 歇控制通气之外的时间允许自主呼吸存在；SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，假设在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间歇控制通气之外的时间允许自主呼吸存在。其特点：支持水平可调范围大从完全的控制通气到完全自主呼吸，能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。发生过度通气的可能性较CMVbo IMV时

18、指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步，SIMV时那么同步进行，4.压力支持通气pressuresupportventilation , PSV此模式是吸气努力到达触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快到达预置的 辅助压力水平以克服吸气阻力或扩张肺，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。有较好的人机协调。其特点是：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻炼；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气缺乏；压力支持水平设 置不当，可发生通气缺乏或过度。可应用于有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者，也可作为撤机技术应用。5.指令每分钟通气mandatory/minimumminutevolumeventilation , MVV此模式是呼吸机按预置的分钟通气量MV通气。自主呼吸的MV假设低于预置MV缺乏局部由呼吸机提供；假设等于或大于预置