医院合理应用抗菌药物中存在的问题

1、 1 1、 抗菌药物使用率偏高, ,但联合用药率较低。抗菌药物使 用应根据细菌对药物的敏感性及药物到达感染部位的浓度来选 择适宜的药物,致病菌尚未明确或病情危急时 ,可根据感染的 部位及患者的年龄、 病史、临床特征等进行经验治疗。经验性 的治疗方案是以各种感染常见致病菌的种类及其目前对抗菌药 物的敏感性为根底制定的,并非个人经验。单纯的病毒感染、非 感染所致的发热不应选用抗菌药物。 然而,抗菌药物在实际应用 过程中使用率偏局的现象比比皆是。我院在相关文件精神指导 下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制， 目前使用率有了明显 下降，但与相关要求仍有一定差距。 2 2、 无指征和预防用药过多。临床工

2、作中, ,无论门诊还是住院 患者,都存在抗菌药物应用比例偏高的现象 ,医师掌握抗菌药 物应用的适应证过宽，有的甚至缺乏应用指征,抗菌药物被滥 用。如在门诊或急诊，即使诊断为上呼吸道感染，也较广泛地应用 抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象 ,便开始应 用抗生索,既不查询发热原因,也不做相应病原检查。事实上, 这不但违反临床诊疗常规，也违反了合理用药原那么。 3 3、 由于缺乏病原微生物检测, ,医生选用抗菌药物时, ,往往具 有较大的随意性和盲目性。病原学检查 抗菌药物合理应用的 关键因素之一是临床医生的病原检查送检意识。 我院病原检查送 检率仅为38.2%,38.2%,分析原因主要为

3、技术因素：首先是检出率较低, , 目前我院病原检查阳性率为 35.0%35.0%40.0%,40.0%,往往临床病例感染征 象明显但无法检出有意义病原菌 ；其次,病原检查多采用传统细 菌培养法, ,该方法耗时长，阳性培养结果 3 34d4d 才能报告, ,而血培 养阴性结果 7d7d 后才能报告，不便于早期指导临床针对性用药。 这 两方面因素很大程度影响了医生的送检积极性。此外 ，单病种核 算、医疗保险等规定也制约了医生的送检行为。 4 4、 给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式 以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式非常不合 理。但在使用剂量方面,没有用大剂量、超剂量现

4、象存在。 5 5、 围手术期用药过多、起点过高、外科手术抗菌药物使用 率过高，围手术期预防用抗菌药物三代头抱菌素类较多,甚至在 没有任何严重感染指征的情况下。手术患者抗菌索使用率过高 , , 外科系统手术患者抗菌药物使用率几近为 100 % , I 100 % , I 类切口联 用抗菌药物率也相对较高 一、不合理使用抗菌药物大致的几种情况 1 1 用于非细菌感染的病毒感染。 对各种单纯性病毒感染的病 人，如流感,咽喉炎,上呼吸道感染，小儿秋季腹泻等多系病毒 感染所致,假设无合并细菌感染,盲目使用抗菌药治疗,不仅无 明显疗效,而且增加了患者的经济负但。 2 2 对感染的病原体不明确， 且不做细菌

5、培养和药敏试验， 选 用对病原体或感染无效或疗效不强， 甚至耐药的抗菌药物，致 使治疗不佳，耽误了治疗时间致使病情加重。例如病例：范某， 女，8989岁，因急性脑血管病入神经内科治疗，入院开始有泌尿 系感染，给予阿洛西林钠治疗后，泌尿系感染好转。但住院 1212 天后出现体温升高，T T 最高达 40C,40C,诊断为院内获得性肺炎，临 床给予拉氧头抱钠 1g bid 1g bid 静点 3 3 天后，加头抱西丁钠 2g2g 静 点联合治疗 3 3 天后病人死亡。该患者为老年女性，根底疾病较多， 身体条件差，肺部感染不排除有耐药菌的可能。 院内获得性肺炎 常见致病菌以 G G 菌为主，治疗应该

6、重拳出击。但是临床选的拉氧 头抱是半合成氧头抱烯类广谱抗菌药，抗菌谱与第三代头抱相 似，只是对厌氧菌作用明显强于一、二、三代头抱，患者用药三 天后体温仍高，效果不佳，考虑换药或加药联合治疗时，不应选 头抱西丁，头抱西丁属于头霉素类，其作用特点与作用机制与拉 氧头抱相同，对 G G 菌更弱，不能起到联合协同加强治疗作用，使 病人病情加重。院内感染病原体往往较复杂， 需要进行细菌培养 和药敏试验，针对性地治疗，有的放矢有助于提高治疗效果降低 毒副反响和延缓耐药性的产生。 3 3 对抗生索相关知识不了解，对分布、半衰期、适应症和特 性等不清楚，用在病人身上不见效。如病例李某：女， 6666 岁， 因

7、 3 3 级高血压住心内科治疗，住院期间出现了泌尿系感染， 临床 医生先给予了莫西沙星 0.4g qd 0.4g qd 静点治疗 5 5 天后效果 不佳，后改用依替米星 0.2g qd 0.2g qd 静点 7 7 天后好转治愈。喳 诺酮类药左氧氟沙星等在泌尿系感染治疗时有很好的治疗效果， 泌尿系感染治疗指南也推荐首选喳诺酮类药， 但是，莫西沙星药 动学特点是吸收后迅速分布于体液及组织中， 在血浆、支气管黏 膜、肺泡巨噬体中、上皮液均有很高的浓度，尿中浓度相对较低， 主要通过粪便排泄。如果用于治疗泌尿系感染很难到达有效的杀 菌浓度，因 此，莫西沙星的说明书适应症：成人A 1818 岁上 呼吸道

8、和下呼吸道感染，如：急性窦炎，慢性支气管炎急性发作， 社区获得性肺炎；以及皮肤和软组织感染。没有批准用于泌尿系 感染。用莫西沙星治疗泌尿系统感染，这是超适应症用药。 4 4 给药间隔时间、剂量和疗程缺乏或过大。例如3 3 - -内酰胺 类抗生素是浓度依赖型抗生素，必须保证血药浓度大于 MICMIC 值 时才能发挥抗菌作用，正确的给药方式为每 6 68 8 小时给药一次， 且宜用100 ml100 ml 输液滴注，这样才能保证在体内保持足够杀灭细 菌的血药浓度。但临床中常一天两次给药， 甚至门诊病人有的一 天一次给药，给药间隔时间过长，造成血药浓度不够而降低治疗 效果，且还极易产生耐药性。剂量和

9、疗程缺乏会导致感染治疗不 彻底，容易复发，且易产生耐药性，增加病人治疗费用。 5 5 给药途径不正确，致使药效不佳。例如病例崔某：女， 77 77 岁，因肺部感染、呼吸衰竭入院治疗，因长期应用抗菌药致使出 现伪膜性肠炎，临床给予去甲万古霉素 400mg bid 400mg bid 静脉滴注 治疗，去甲万古霉素治疗伪膜性肠炎应该口服给药， 静脉给药在 肠道内达不到有效地杀菌浓度，不能到达治疗目的。 6 6 不适当的联合用药，扩大联合用药的指征。如克林霉素与 大环内酯、青霉素类药物联用。个别还有同类药物组合联用，如 阿莫西林克拉维酸联合头抱哌酮舒巴坦。 7 7 无指征或指征不强的预防用药。 在无合

10、并感染情况下，术 前一个多星期便开始使用抗生索，由于抗生索在体内代谢排泄， 过早预防性应用抗生素，不仅达不到预防感染的目的， 徒然增加 治疗费用，而且抗生素的毒副作用容易对病人造成负面的影响。 正确的措施是术前 0.520.52 小时内给药，手术时间长时补充一次剂 量即可。 8 8 无视病人特殊的生理病理条件，选用不适宜的抗菌药物。 例如，氨基糖贰类抗生素有明显的肾、耳毒性，不宜作为一线用 药，国家卫生部规定不能用于 6565 岁以上老年人、6 6 岁以下儿童 和孕妇，但仍有发现把氨基糖贰类作为首选药物、 预防感染药物 的现象。 9 9 无视抗菌药潜在的不良反响。例如病例 1:1:杨某，女，8

11、4 84 岁，因双侧肺炎、食管型孔疝、反流性食管炎住呼吸科治疗，患 者住院 7 7 天后检查大便潜血阳性， 随后血小板呈进行性下降， 最 低 PITPIT 为 20 X 1020 X 109/L /L ,住院第 1111 天临床抗感染治疗换用头抱哌酮 舒巴坦 3g bid3g bid 静点治疗，因头抱哌酮舒巴坦钠影响 Vit KVit K 的 合成，使凝血酶原降低导致出血，可使患者出血的风险加大，此 时就不适宜选用；病例 2:2:沈某，男，7676 岁，因脑出血住院治疗， 住院期间出现了肺部感染，临床给予泰能 500mg q8h 500mg q8h 静点治 疗，泰能的不良反 响中神经毒性在老年人群中发生率较高， 患者 为老年男性，又是脑部受损，如因病情需要用碳青霉烯类抗菌药， 此时应选用美罗培南较平安，而不应该选用有潜在危险的泰能。 不合理的选用容易造成药害事故和医疗纠纷， 临床在选择药物治 疗时，应尽可能的防止选用增加风险的药使用，现在这些情况， 值得引起临床重视。 1010 改变抗菌药的给药途径