多发伤的急诊急救

1、多发伤的急诊急救近年来，随着我国经济的迅速发展，因交通、建筑、意外伤害等 原因引起 的多发伤病人逐年增加，已成为 4040 岁以下青壮年死亡的首 位原因。因此，如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤病死率、减少社会矛盾等，具有重要意义。一、多发伤(multiple(multiple injuries)injuries)的定义多发伤的定义为同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。19941994 年全国首届多发伤学术会议上，学者们建议多发伤命名如下：多发伤是指单一因素造成的 2 2 个或 2 2 个以上解剖部位(根据 AIS-9AI

2、S-90 0 版所指的 9 9 个部位)的损伤， 严重 程度根据其 ISISS S分值而定，ISSISS 大于 1616 分为严重多发伤。多发伤的特点是 多发、伤重、并发症 多、死亡率高。二、需与多发伤鉴别的几个概念多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等。复合伤(combined(combined injuries)injuries):两种以上杀伤因素同时或相继作用 于人体所 造成的损伤。如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。联合伤：(unitedunited injuries)injuries)指同一致伤因素所引起

3、的两个相邻部位的连续性 损伤，如胸腹联合伤(膈肌破裂)，眶颅联合伤。伤后死亡高峰及原因表 1 1 多发伤后不同死亡高峰死亡原因分析死亡高峰伤后死亡时间占死亡比例死因救治时机第一高峰数分钟50%50%脑脊髓损伤、心脏、大血管破裂来不及救治第二高峰6 6? 8 8 小时30%30%脑血肿、血气胸、肝脾破裂及时抢救可免于死亡一黄金 1 1 小时第三高峰数天至数周2020感染、器官功能衰竭四、多发伤的病理生理创伤应急微血管调节的器官差异：皮肤胃肠道血管被动调节，血 流量减少, 而心脑血管自动调节，维持血流量。五、多发伤的救治思路虽然多发伤创伤部位不一样，但抢救流创伤救治的 ABCDEABCDE 法则呼

4、吸道是否通畅（Airivay）程是一致的。由于病情危重，抢救时 需要 争分夺秒，故不能按照常规疾病那 样先诊 断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”原则，快速确定、处 理可迅速致死的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。目前倡呼吸片犬况（Breathing）ii自环状况(Circulation)是否有神经功能障碍（Disability）充分暴露 （Exposure）导按照创伤救治 ABCDEABCDE 法则进行救治， 即在保护颈椎的同时，医师迅速评估病人呼吸道（AirwayAirway ）是否通畅、呼吸（(CirculationCirculation )状况，以及是否有

5、神经功能障碍(DisabilDisabilityity )，最后， 脱去病人所有衣服以充分暴露(ExposureExposure )，并用毯子给病人保暖以免体温过低。医生来到病人身边时询问病史和体格检查都必须简单、迅速、敏 捷，不能 因为询问病史或体格检查而耽误抢救，可通过“一问、二看、三感觉”三个步骤迅速判断病人的一般状况，如发现有威胁生命的情况，按照 ABCDEABCDE 流程应立即采取治疗措施。一问：“你叫什么名字？“你哪里痛？ ”等，如果病人反应良好，发音正常， 则可提示该病员呼 吸通畅，大脑供血和通气状况良好。二看：胸廓运动是否存在、是否有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇紫如，全身

6、何处有血迹、有无活动性出血等。三感觉：倾听、感觉口鼻腔有无气流、有无痰 鸣音等。如有通气、循环障碍、未制止的浅表大出血，则先立 即采取救命措施。经过初步抢救、病情稍稳定后，进一步按照头、颈、 胸、 腹、骨盆、脊柱、四肢顺序迅速查体，刺激、按压、了解有无疼痛、对疼痛的反应以及有无反常运动(是否有骨折)。通过这三 个步骤，结合病员的症状、生 命体征，医生可大致判断病员一般情况及病情危重程度，并作出下一步救治方案。以下是我院危重伤救治流程图，供参考BreathingBreathing )和循环多发伤救治流程图护送患者进入抢救室，通迥“一 m m 二看三感觉叫谆睛吐先处理后窗断、 迫处理边诊断”原 则

7、，快速确定、处理可迅速致死严重伏况如 通气障凰循环障碍、未制止的大出血，启动 npcnpc 抢扳程序V V迸一步仔细询问病史“症 K K 详细悴格检查 (CRASH(CRASH PLANPLAN确定下一步暹洽方褰11严重状况：通气障碍：有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内有无异物、有无大量分泌物阻塞气道等。此时应托起下颌使舌根上抬、取出异物、吸出分泌物等。循环障碍：主要为低血容量、心泵衰竭和心搏骤停，若有心搏骤停，则心肺复苏。未制止的大出血：浅表活动性大出血，可通过钳夹、加压包扎等止血。22VIPCVIPC :在生愉嫌征允许、收 第压在 90tmnHg90tmnHg 以上 的 情况下，由诊冶医 师陪同

8、做相关检查.如 CTCT X X 线等”进一步明确诊断生命体征不 稳定、休克等不盲骐X正者，若经穿剌 床边农超、，工纯等确定有内出血等需紧急手术肴诘专科会诊手术，若不需童急手术者.则送/ICU,继绽观 察治疗V V (VentilationVentilation ):保证病人有通畅的气道及保持正常的通气和给I I (InfusionInfusion )：用输液、输血扩充血容量及功能性细胞外液，以 防止休克的发生或恶化P P ( PulsationPulsation ):监护脉搏、血压等生命体征C C ( ControlControl bleedingbleeding ):紧急控制明显或隐匿性大

9、出血33CRASHCRASH PLANPLAN 为了防止重要生命体征的漏征和误诊，国外有倡导采用“CRASHCRASH PLANPLAN ”检查方法。昏迷病人体检时一定要全身暴露，CTCT 检查要包括头、胸、上、中、下腹部。44紧急手术适应证：危重多发伤合并严重内出血(胸腹)，复苏后血压不升或升而复降者；心脏穿透伤需立即开胸缝合及需解除心脏压塞者；躯体严重创伤性撕脱或毁损伤，渗出血严重，非手术不能控制或合并腹腔内容物脱出者。VIPCVIPC 抢救程序与 ABCDEABCDE 抢救法则是一致的，只是名称说法不一样而已。以下介绍 ABCDEABCDE 法则。第一步：创伤急救及复苏(ABCABC)1

10、.气道（A）功能的评估与处理病人反应良好，发音正常，则提示该病人呼吸道通畅，大脑供血和通气状况良好；若病人口腔发出异常声音，喘鸣音、鼾声或咕噜 声，提示病人喉以上 气道有梗阻；发音困难、声嘶或说话疼痛，提 示喉有问题；若排除酒精中毒或 其他药物中毒，烦躁不安、胡言乱语或挣扎反抗，提示低氧血症。外伤伴有颈椎椎骨和韧带损伤，颈椎不稳定运动可离断颈段脊髓，因此在开放气道同时，颈椎保持稳定非常重要。由医生或其他救护人员在担架的头侧，保持病人头颈自然位，这种操作叫做颈椎线状制动，该操作不能单独应用软性或硬性颈托完成，因为这些颈托不能保证颈椎完全稳定，而且颈托可掩盖气管。在评估气道状况时，固定颈部的最佳方

11、法是专门指定一个医务人员站在病人头侧，用双 手握紧病人的双肩，并用两侧前臂固定头部和颈部，然后医生 用推 下颌法或提下颁法开启口腔。推下颌法方法为：医生站在病人头部后方，把手指放在下颌角后方，握紧下颌两边，然后把下颌向前提起，大拇指把嘴巴和下颁往 下压从而打开口腔。 这种方法的缺点是需双手操作，因此还需要一 名助手吸引或取出口腔异物。提下须法方法为：左手手指放在下须下方，同时拇指放在嘴唇前面，抓住下颁向前向下提起，打开口腔。抓紧下巴更确切的方法是把拇指放入口腔内下切齿后面。这种操作的缺点是半清醒病人会咬住拇指。以上两种方法必须谨慎避免颈部过伸及颈部移动。开启、检查口腔、吸出口腔异物（血液、分泌

12、物等）后，可用口或鼻咽导气管维持气道通畅。口咽导气管由塑料制成，插入口腔时越过舌头，用压舌板压迫舌头，使导管进入气道，也可将导管凹面朝上，插入口腔时由上向下，当碰到软腭时，再把导管旋转 18001800，插入到合适部位。口咽导气管插入不当， 可把舌向后推移， 从而堵住进入喉的通道。因为此法可引起恶 心、呕吐甚至误吸，病 人清醒状态下有完整的恶心反射，因此不能这种方法。鼻咽导气管 是一种柔软的可弯曲的导管，充分润滑后，轻柔插入一个鼻腔并进 入下咽部。有完整恶心反射的病人比较容易耐受这种插管方式。确定性气道建立，气管插管，包括经口、经鼻气管插管，大多采用经口插管，动作迅速、可靠，但在病人清醒、或有

13、自主呼吸，或有颈椎骨折时，可采用经鼻气管插管，病人容易耐受。手术气管造口，包括环甲膜造口术、紧急环甲膜快速穿刺术、气 管切开 术，前两者为临时性气道建立，后者为确定性气道建立方法。环甲膜造口术方法：环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，用手指从胸骨切迹向上沿气管触摸，环状软骨比第一气管环明显突起，再向上在甲状软骨和环状软骨之间有一凹陷，这就是环甲膜，约0.9cm0.9cmX3cm3cm。用拇指和食指固定环状软骨，绷紧皮肤，横形切开一长约2cm2cm 切口，刀片垂直切开环甲膜，后刀刃向上旋转900900。拔出 刀片，再将刀咽导气管柄插入切口， 旋转 900900，以保持环甲膜确实敞开。将4 4 号气

14、管套管插入。环甲膜切开简单、迅速，但可能会并发出血、假道形成、皮下或纵隔气肿，甚至食道穿孔，应注意预防，套管直径较细，无气囊阻断气道，口腔可能漏气，故为临时性人工施，较适合于无环甲膜穿刺设备的基层医院开展。紧急环甲膜快速穿刺术。如果必须立即建立人工气道而经口、经鼻气管插管失败，或不能安全快速气管切开，此时可用 QuicktrackQuicktrack 穿刺针行紧急环甲膜快速穿刺术。该导管较细，且无气囊阻断气道，通气时有气体从口腔漏出，故只能作为紧急临时用。气管切开术为确定性人工气道建立的方法，适用于需要长期呼吸支持的病人，或经口、经鼻气管插管失败，或已建立临时性人工气道。操作时间相对较长，需要

15、有一定经验，在 5min5min 内完成。作为创伤急救医生，必须全面掌握人工气道建立的方法、适应证和流程，必须在 5 5 分钟内建立可靠的人工气道。初学者要熟悉人体解剖结构，可先在人体模型上练习，然后在上级医师指导下给呼吸已停止、肌肉松弛的病人进行气管插管。插管后还需判断气管导管是否在气管内，对无呼吸者，要看胸廓及腹部是否随机械通气上下 起伏，肺部是否有呼吸音，如果病人腹部随机械通气 越来越澎隆,听诊呼吸音不明显而有肠道的咕噜声，则说明气管导管在食道内，需立即拔出4 4 号气管气道建立措重新插管。对有呼吸者，插管成功后常可立即听到气管导管内有气流声，可见到气管导管壁上有雾气、呼吸道分泌物等，气

16、管导管末端可感觉到有气流。人工气道建立流程图2.呼吸(B B)功能的评估与处理创伤诊治过程中的“ BB代表呼吸(BreathingBreathing ),医师必须了解病员是否有呼吸，口腔是否有异物、分泌物或血液，气管是否居中，颈静脉是否怒张，双否肺呼吸音是否对称、减弱，有无罗音，是否有胸壁饱满、肋间隙变平、叩诊呈 鼓音等张力性气胸表现。根据情况决定是否给予呼吸机应用、清除口腔异物、胸腔闭式引流、胸廓外固3.控制活动性出血(ControlControl bleedingbleeding )创伤诊治过程中的“ C C”代表控制浅表活动性大出血，常见为四肢的 动脉 破裂出血，应立即给予压迫止血、或进

17、入手术室进一步彻底止血，若病员还有其他部位严重创伤、需要进一步检查而不能立即进入手术室，则在抢救室先给予结扎止血。在抢救危重伤病员过程中，“ C C ”尚有循环(CiCi rcurcu l l atat i i o o n n )意思，即 建立可靠的静脉通道如深静脉穿刺置管，予以补充血容量，纠正休 克。但对出 血未控制性创伤性休克(UncontroledUncontroled traumatrauma shockshock ), 必须立即手术止血， 而不能等待血压恢复正常后才手术。部分病人出血速度快，出血量大，血压是不可能靠液体复苏能够纠正到正常的，只有手术止血后进一步液体复苏才有挽救生命的希

18、望。术前要 备血、输血，但不能等待输血准备好以后才手术，以免 贻误抢救时机。第二步：进一步体格检查(DEDE )在完成对创伤病员“ ABCABC ”抢救复苏程序后，医生要进一步询问病 史， 全面、仔细地全身体格检查。国际上倡导采用“CRASHCRASH PLANPLAN作为多发伤体检的顺序，以防止漏诊， 每个字母分别代表： CardiacCardiac , ,定等心脏； RespirationRespiration，呼吸、肺； AbdomenAbdomen，腹部； SpineSpine，脊髓、 脊 柱；HeadHead，头部；PelvisPelvis，骨盆；LimbLimb，四肢； Arter

19、yArtery，动脉、 大血管；NervesNerves，神经。但我们认为“ CRASHCRASH PLANPLAN ”并不能作为创 伤急救 时的体检顺序，因为头颅伤急救应该先予脊柱伤，血管伤应该先予四肢骨折伤。可按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序检查，既不会漏诊，而且速度快。神经功能(DisabilityDisability )检查：可根据 GCSGCS (GlascowGlascow ComaComa ScaleScale )评分判 定。检查时一定要全身暴露(ExposureExposure )，将衣服全部剪开，特别是对昏迷、不能说话的病人，以防遗漏。要注意下肢能否活动，若患者无深度

20、昏迷，下肢不能活动，则要考虑脊柱、脊髓等神经损伤、截瘫可能。体格检查完毕后，决定下一步的辅助检查及治疗方案。第三步：针对性辅助检查，确定治疗方案若病人一般情况差，收缩压低于90mmHg90mmHg，则不得搬动去做辅助检查，因为在搬动检查过程中会增加出血，导致病员在检查过程中死亡。可行床边 B B超、床边 X X 以及腹腔、胸腔穿刺、留置导尿等检查，必要时胃肠减压，通过这些检查，结合病史、体征，基本可确定创伤的类型、是否需要立即送手术室手术。若病人血压稳定，收缩压在 90mmHg90mmHg 以上， 可在医师的陪同下进行辅助检查。若呼吸情况差、有气道梗阻、呼吸停止可能，则先予 气管插 管，准备好呼吸气囊，或应用便携式、可移动的呼吸机，以防在检查过程中呼吸停止。创伤病员最常用的检查方法为 CTCT , , CTCT 的优点是：速度快，对颅 骨骨 折、颅内出血、脑实质损伤、血气胸、创伤性湿肺、脊柱骨折、脊髓损伤、腹腔内出血可立即明确诊断，但对部分早期腹腔内脏破裂如肝、脾、肾损伤，CTCT 平扫难以确诊