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上海长征医院卫生技术人员进修申请表 1作者：日期：2卫生技术人员进修申请表进修 科 室_姓名_选送 单 位_年月日上海长征医院第2页共3页姓名性别出生年、月、日最高学历政治面貌现从事专业职称从事本专业年限工作时间申请进修专业进修期限取得医师执业证书时间医师资格医师执业证书编号证书编号执业类别执业范围现在工作单位及地址邮编手机号固定电话起止年月学校名称主要学历起止年月工作单位名称职务主要经历上海长征医院第3页共3页本人政治表现本人专业水平与进修目的或申 请 者 签 名 _要求选送单负责人签字（必需） ： _位意部门： _（单位盖章）见日期： _ 年 _月 _日填为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附：申请人毕业（学历）证书，以及医师（护士执照）资格表证书、医师（护士）执业证书等的复印件。证书不全者将无法办理进修登记。本表说有效期两年。明收信地址：上海长征医院医教部教务科邮编： 200003收信人：潘碧波电话：海长征医院第4页共3页

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