武汉市科技型中小企业技术创新基金项目验收表

1、武汉市科技型中小企业技术创新基金项 目 验 收 表武科创基验字 号 项目名称： 企业名称： 项目批准文号： 合同号： 合同起止时间： 年 月 日 年 月 日 企业法定代表人： 电 话： 联 系 人： 电 话： 通讯地址： 填表日期： 年 月 日武汉市科技型中小企业技术创新基金管理中心制二一年六月填 报 说 明一、制表目的：为市技术创新基金项目完成时企业申请验收填写，是创新基金项目验收工作的重要依据。 二、填表要求 1本表必须用印刷字体填写，并由企业负责人签署意见和加盖单位公章。 2表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。 3表格及文字部分的各项内容不得空缺，无内容时填“无”，数

2、据有小数时，按四舍五入取整数填写。三、报送期限： 承担创新基金项目的企业应在项目完成（合同到期）后的六个月内填报本验收表。四、报送方式： 承担创新基金项目的企业应在报送期限内，将填写好的本验收表及有关附件共一式三份，上报武汉市科技型中小企业技术创新基金管理中心，由组织实施部门填写创新基金项目验收意见表。验收表由项目承担单位、市科技局、市财政局各保留一份备案。 五、企业需提供的相关附件1创新基金项目专项审计报告、企业上年度的年度审计报告及最近一个月的资产负债表和损益表原件各一份,贴息项目需提供贷款合同和付息凭证；2项目产品执行的质量标准、产品通过的国家相关行业许可证书、产品通过法定部门质量检验报

3、告；3项目在实施过程中所取得的各类成果的证明材料；4武汉市中小企业技术创新基金合同文本。六、附 注 表一及续表二中项目“新增就业人数”是指由于基金项目的实施而直接向社会新吸纳的人员，不含本企业原有职工参与基金项目实施的人员。 表一 基金项目立项合同情况项目名称资助方式 1.无偿 2.贷款贴息 资助金额万元项目计划完成时 达到的阶段 1.完成产品研发 2.完成产品中试 3. 产品批量（规模）生产项目实际完成时所处的阶段 1.完成产品研发 2.完成产品中试 3. 产品批量（规模）生产项目完成时达到的主要性能及指标项目完成时产品符合的质量标准4.项目通过法定部门质量检验项目计划/实际经济效益指标累计

4、产品销售收入 / 万元年生产能力 /累计净利润 / 万元累计交税总额 / 万元累计创汇 / 万美元 新增就业人数 / 人企 业立项时/实施后基本情况总 资 产 / 万元总 负 债 / 万元年 总 收 入 / 万元就 业 人 数 / 人续表一 基金项目合同完成情况项目完成总投资额合 计固定资产投资流动资金投资万元万元万元项 目立 项后 实际 新增 投资 额合 计万元企业自有万元银行贷款万元 其中创新基金协助落实贷款万元财政拨款万元 其中：国家技术创新基金万元 其中：地方技术创新基金万元其 他万元项 目立 项后 支出 情况 合 计 万元项目产品开发及试制 万元其中：购买仪器、设备 万元购置生产设备 万元流 动 资 金 万元销 售 费 用 万元基 建 万元其 他 万元表二 基金项目工作总结主要内容包括（如需要可加页）： 1资金落实与使用情况 2项目实施进度与经济、技术指标完成情况 3项目产品市场开发与销售网络情况 4其他说明及建议 企业负责人： 盖章（公章） 年 月