中医院医疗质量综合考核评分细则

1、鹿泉区中医院医疗管理质量综合考评细则项目质量要求分 值评分标准扣分原 因得分中 医 药 月艮 务 35 分中医非药物 疗法米用非药物中医技术占当月住院患者 比例10须上，后医嘱、记录、登记。10查登记本和归档病历， 无登记扣5分每降低1咐口 1分医嘱和记录 不符一次扣1分。中医处方门诊中医处方书写必须符合处方管 理办法、中药处方格式及书写规 范，合格率达到96艰上。10中医处方合格率不达标直接扣 5分。中医门诊人 次中医门诊人次占总门诊人次比例大于30%15中医门诊人次所占比例每降低 1喏口 1分。核 心 制 度 落 实 20 分业务学习每月不少于2次，有专人管理记录2少一次扣1分，记录不规范

2、扣 1分，无学习记录不得分医疗质量检 查周记录，对医疗缺陷有分析， 有整改， 月总结，次月5号前上报医务科3少一次扣0.5分，不记录问题扣 0.5分/次，无分析扣 0.5分/次， 无质量总结扣2分会诊记录科内会诊每次，科间会诊有记录3少一次扣1分，书写不规范扣 1分，无记录不得分急危重抢救 登记危重患者抢救均应登记3少记录1次扣1分，记录不规范扣 1分疑难病讨论每月一次以上，按核心制度要求书写2无记录不得分，记录不规范扣 2分术前讨论复杂、疑难手术讨论2少一次扣1分，记录不规范扣 1分死亡讨论要求一周内讨论并记录2无讨论不得分，延迟讨论扣 1分交接班记录病情和所有应处理事项，双签字。3缺失交接

3、记录、无实质内容、无签字各扣0.5分/次运行病历书写1、随机抽检3-5份运行住院病历，查 限时完成情况及诊断、诊疗计划。2、查科室病历质量管理及质控人员职 责是否到位。201、诊断、鉴别诊断不规范，不全面扣1分。2、无诊疗计划扣1分。3、一份乙级病历扣 5分。4、一份丙级病历扣12分。3、检查治疗方案合理性。4、查完成病历书写各项内容。5、及时开展病案讨论。5、病案甲级率未达标不得分。6、无病案讨论（危重、疑难、死亡）记录不得分。7、未及时记录病历书写内容不得分。8、住院病案未按规定归档不得分。9、不追踪者扣1分10、病历未体现临床路径和诊疗方案者扣1分。归档病历1、无病及病历，不合格病历不出

4、科。2、重点人员（新进院 危重疑难） 重点诊疗。3、反复出现不合格人员连续追踪三月4、患者出院七日未归档者应减少管病 人数量5、对中医优势病种临床路径和中医诊 疗方案运行情况。1、不按规定时间内完成现运行病历不得分，病历书写不合格不得分。2、重点人员（新住院 危重疑难）重点诊疗病人不进行病历讨论 的不得分。3、反复出现不合格人员连续追踪/、到三月的不得分。4、患者出院七日未归档者不得分。5、对中医优势病种临床路径和中医诊疗方案运行不合理的不得 分。合理用约严格按照抗菌药物和中成药临床应用 指导原则及我院下发的关于抗菌药物 使用管理规定进行考核10由药剂科集中抽查各科病历各10份，考核不合格扣1

5、分/份业务考核1、业务学习参加率80% ,考试参加率 100%,成绩平均80分以上。51、参加人数少于科室人数80%扣1分，每少10%扣1分；考试平均成绩每降低5分扣1分。2、每月召开2次科务会及科内专题讲 座2、查看记录。少一次扣 1分。3、参加医院组织的技能考核。3、少参加一次技能考核扣0.5分人次1、无投诉、无纠纷101、一次投诉扣2分，有赔偿不得分医疗安全2、及时按要求上报科内局龄、急、危病人，手术科室落实重大手术上报及 术前评估制度。2、一次未及时上报扣2分3、主动上报医疗安全（不良）事件3、出现医疗安全（不良）事件不主动上报扣2分/次4、落实“危急值”制度4、“危急值”制度落实不到位扣 1分/次注： 1、运行病历按卫生部、国家中医药管理局2010 年颁布的病历书写规范及评分标准评比2、归档病历按照医务科组织