糖尿病入院记录

1、入院记录(一)姓名：张清秀出生地：湖南长沙性别：女职业：职工年龄：60岁民族：汉族婚姻：已婚住址：开福区国营农场陈家渡分场联系电子邮件入院日期：2021-05-17 9:20记录日期：2021-05-17 17:00病史陈述者：患者本人入院方式：步仃入院主诉：多饮、多食、多尿，体重明显减轻伴头昏1 年，咳嗽 6天。现病史：患者于 1 年前无明显诱因渐发多饮、多食、多尿，体重明显减轻，无胸痛胸闷、气促，无腹痛腹泻病症。起病后曾在其他医院就诊，诊断为“2 型糖尿病并予以相应治疗，血糖控制不满意，6 天前患者因受凉后开始咳嗽，白天为甚，少痰，无畏寒发热，未经治疗而来我院就诊，门诊以“糖尿病、脑动脉硬

2、化、慢性支气管炎急性发作收入我科住院。起病以来，精神欠佳，食欲较强，睡眠不佳，大便尚可，小便增多，体重明显减轻。既往史：患者既往有“慢性支气管炎病史。否认“肝炎“结核 “伤寒等传染病史以及接触史，无手术外伤以及输血史，无药物过敏史，预防接种史具体不详。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无“血吸虫疫水接触史，平时生活较规律，无烟酒嗜好，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，其女及爱人均体健。月经史：月经史：14 (3-5) / (28-30) 47,既往月经色鲜红，量不多，无痛经及血块，白市无异常。家族史：家族成员中无类似病史，家族中无其他遗传病史可询。体格检查T:36.5 CP:72 次/分R:2

3、0 次/分BP:130 / 80mmHg发育止常，营养中等，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无卜垂、浮肿，球结膜未见水肿、充血，睑结膜无充血，巩膜无黄染，内科床号内科床号入院记录二角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径 3mm,对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绡，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺

4、未触及肿大，未触及震颤及血管杂音。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部膨隆或凹陷，无静脉曲张。双侧呼吸动度正常，。双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别为6、8、10肋间，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm,触无震颤，心界不大，心率 72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波， 腹平，全腹无腹肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy s 征阴性，麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢见专科情况。四肢肌力、肌张力正常，二头肌、三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射存在,双Barbinski征阴性，双 Hoffm