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文档简介

1、 编号: 委托单位: 检测与评价场所: 职业卫生技术效劳机构资质证书号: 检测评价机构名称盖章 封二： 职业病危害因素检测与评价报告书说明 一 检测与评价工作依据有关法规、协议和技术文件进行。 附件 封页: 职业病危害因素检测与评价报告书 样例 二 报告中有涂改、增删或复印件检验印章不符者无效。 三 本报告的检测结果及本单位名称，未经同意不得用于广告、 评优及商品宣传。 四 对本检测与评价报告有异议者，请于收到报告书之日起十五 日内向我单位提出，逾期不予受理。 五 本报告正文共 页，报告一式三份用人单位、用人单位 所在地卫生监督机构、职业卫生技术效劳机构各一份。 检测与评价单位： 技术档案存放

2、处： ： 邮政编码： 联系 ： 传 真： 联系人: 正文 职业病危害因素检测与评价报告书 一、 一般情况 受检单位： 地 址： 委托单位： 联系人： ： 电 话： 邮 编： 检测工程： 采样时间： 年 月曰 样品数量： 检测时间： 年 月曰 检测仪器： 二、 检测与评价依据： (_)采样依据： _ (二)评价依据: 三、现场情况: 四、测试条件与样品采集 五、检测结果与评价详细检验结果见附录 2 2 车间名称： 序号 岗位 主要职业 病害因素 检测结果* 评价 结论 不合格 指标 补救措施 补救措施有效性 评价 CTWA CSTEL CMAX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 *C *C TWA:时间加权平均浓度，C CSTEL：短时间接触浓度，C CMAX :最高浓度 检测结果说明： _ 六、改良措施和建议: 七、附录 附录 1.1.作业场所职业病危害因素测定点分布示意图 附录 2.2.检测检验报告 工程负责人签名 检测人签名： 校对人签名： 审核人签名： 报告签发人： 检测评价机构盖章 年 月曰 附录 1.1. 作业场所职业病危害因素测定点分布示意图 车间名称： 序 号 地点或 岗位 工 种 职业病危害因素名

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