子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期

1、子宫内膜癌的影像学诊断和标 准化分期子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期北京大学第一医院朱颖一、子宫正常解剖及影像表现（一）子宫正常解剖及影像表现子宫正常解剖是带状分层，在 T2影像学表现也是一个清晰的带状解剖结构。如PPT2图示：一般宫腔在正常状态下是闭合的，最内层蓝色线条勾勒出的是子宫内膜层，均匀明亮的高信号，并且 它的厚度随着生理周期的变化而变化，它在组织学上对应的是子宫内膜。在子宫内膜外面是结合带，这一部分内肌层在组织学上是比较致密的平滑肌纤维，在T2表现特征性的低信号，结构比较清晰（绿色线条）。外肌层的平滑肌组织相对比较疏松，在 T2上表现中等信号，不均匀，随着生理周期变化 而变化。（

2、二）正常子宫MR表现正常子宫MR表现除了随着生理周期变化而变化，还会随着年龄发生改变，绝经后的子宫相对于育龄期的子宫，如PPT3图示：它的体积变小，宫颈相对固定，变化不大，宫体变化比较大，所以 宫体和宫颈的比例相对减小，绝经后内膜变薄，结合带变模糊。子宫在MR上也可见带状解剖结构，子宫内膜层低强化。在动态早期，内膜和肌层的交界处， 可见有均匀明亮的线样高强化，称为内膜下强化。通过内膜下强化可观察肿瘤是否侵入到肌层，在动态增强的早期和中期，它的强化是不同步、不均匀，中间结合带和外肌层强化不一致，到了延迟期之 后，内肌层和外肌层的强化基本一致。二、MR扫描进行MR扫描之前患者的准备，经期不宜行MR

3、检查，一般内膜癌发生年龄比较晚； 禁食6小 时；使用肠蠕动抑制剂，减少盆腔伪影，有利于对子宫和盆腔结构的观察；膀胱尽量保持在半充盈的 状态。（一）MR序列-基本序列斜轴位显矢状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度，是子宫内膜癌最经典的一个方向 示肿瘤浸润深度；淋巴结转移。斜冠状位显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度；显示淋巴结。1.斜轴位vs.轴位如PPT7图示，矢状位定位，红色线标志的地方垂直于宫腔。右图是斜轴位，宫腔局部的横截面，有利于评价肿瘤的浸润深度，也可见盆腔的空间结构发生了变化。如PPT8图示，矢状位定位，右图相对于子宫结构是斜轴位， 可以更清楚得观察 盆腔解剖/淋 巴结。2.斜轴位

4、和斜冠状位当定位斜冠状和斜轴位时，要求平行于宫体的斜冠状（绿线）和垂直于宫体的斜轴位（红线）。 斜轴位和斜冠状位：个体化定位。矢状位：显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度。斜轴位：显示肿 瘤浸润深度；淋巴结转移。斜冠状位：显示子宫分带解剖结构及肿瘤浸润深度；显示淋巴结。（二）MR 序歹 U - 3D T2WI如PPT10图示，矢状位T2图像，由于有过剖宫产史，产生粘连，所以它的形状比较迂曲，如 果斜轴位定位，需要在各个方向如右侧所标进行垂直于子宫宫体和宫颈纯轴位扫描，增加扫描时间。3DT2WI做一个薄层图像之后就可以根据需要进行多平面重组，既可以扫除纯轴位的图像，也可以任 一方向重建斜轴位和斜冠

5、状，有利于病变细节的观察，现在比较推荐用3D T2WI 一站式代替三个方向的T2序列。（三）MR序列-矢状位DCEMR的基本序列，除T2之外，还有矢状位增强扫描，动态矢状位的增强扫描至少做满 2-3min比 较好，因为肌层一般到3min时延迟强化比较均匀，适合子宫内膜癌和肿瘤的对比。弥散一般选择做 高b值，同时可以腹盆腔同时扫描，对于淋巴结转移和腹膜转移进行有效的解除。如PPT12图是矢状位动态增强序列，最右图是延迟期子宫肌层强化均匀，这时和肿瘤达到最好对比的时效。（四）MR序列-DWI弥散序列，肿瘤在弥散上表现显著高信号，有利于病灶清除。如PPT13图示，肿瘤长在左侧的宫角上，弥散是一个显著

6、的高信号。T2肿瘤和正常内膜对比，弥散不显著，弥散除了病灶检出之外，还可以辅助分期，如果能够做高分辨率和小FOV的弥散更有效的评价病灶的浸润程度，还可以做盆腔淋巴结转移、卵巢转移以及腹膜转移等远处转移的检出和定性。（五）大范围扫描在指南上推荐了两个方向的大范围扫描，平时可能很难做到，两个方向分别是冠状T1和轴位T2 ,主要目的是 腹主动脉旁淋巴结转移 辅助分期诊断。三、子宫内膜癌流行病学子宫内膜癌是女性生殖系统常见的肿瘤之一。多见于老年妇女，好发年龄60岁左右。发病率有地区性差异，绝经后出血、阴道分泌物过多、下腹痛。妇科检查子宫可以增大。近年来，子宫内膜癌的发病率有增高趋势，在我国发病率也明显

7、上升。子宫内膜癌为激素依赖型疾病，内源性或外源性雌激素均同其发病相关。子宫内膜癌的确诊主要依靠诊断性刮宫，目前比较常用的是诊断性刮宫。影像学检查的意义在于提供准确的术前分期及随访。四、子宫内膜癌的MR表现如PPT17图示，蓝色箭头所标是宫腔内多发的结节样子宫内膜癌，T2WI肿瘤信号低于内膜，高于肌层。如PPT18图示，子宫内膜癌在不同序列上的表现，可见肿瘤位于宫腔右侧，左侧有残存的少量 正常的内膜，均匀明亮的高信号，肿瘤在T2WI上低于正常的子宫内膜癌，在T1WI上呈相对等信号 改变，同肌层的分界不清楚，没有办法直接在T1上评价肿瘤的浸润范围。弥散上可见显著的高信号， aDC值减低。如PPT1

8、9图示，增强扫描肿瘤是一个低强化，在动态增强的早期、中期、晚期都是持续的低强化。如PPT20图示，绿色圈是肿瘤的地方，粉色圈是子宫肌层。子宫内膜癌的肿瘤时间信号曲线图， 肿瘤是一个持续的低强化状态，而肌层是一个间接性持续强化。如PPT21图示，子宫内膜癌在 DWI上是高信号，弥散彩图aDC值减低。五、子宫内膜癌FIGO分期（一）子宫内膜癌 FIGO分期（2009）临床现在使用的是子宫内膜癌的 FIGO分期2009版，I期肿瘤局限于子宫宫体，以肌层的1/2 深度分为I a期和I b期，肿瘤浸润深度<1/2肌层是I a期，肿瘤浸润深度 >1/2肌层是I b期。 n期是肿瘤侵犯到宫颈的间

9、质，但无宫体外蔓延。田期肿瘤局部和（或）区域扩散，ma期是肿瘤累及到浆膜层或附件，m b期是肿瘤到达阴道和宫旁受累，m c期是指淋巴结转移，m ci是盆腔淋 巴结转移，m c2是腹主动脉旁淋巴结转移。IV期是进一步直接侵犯和远处转移，当肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜是iv a ,如果发生远处转移是iv bo（二）分期要素子宫内膜癌横向浸润，肿瘤到达1/2肌层是I a和lb的分界点，进一步到达浆膜层或累积附 件是ma的分界标准，突破浆膜层到达宫旁是mb ,前方侵犯膀胱，后方侵犯直肠，为IV a期。纵向上，向下到达宫颈间质是n期，侵润到阴道是mb o淋巴结转移，主要分成mc1盆腔淋巴结转移，mc2淋

10、巴结转移，远处转移是IVb期。（三）病例分析1 .横向-肌层浸润是否存在肌层浸润，在T2WI上观察结合带的结构是否连续完整，如PPT24图示，左图结合带清晰连续没有侵犯，肿瘤局限于内膜层，没有肌层的浸润，而右图可见前壁的结合带中断，肿瘤突破 内膜层到达肌层。从DCE注意内膜下强化，在动态早期有一个内膜下强化的线样结构。 如PPT25图示，左图内 膜下强化的线清晰连续完整， 肿瘤局限于内膜层，而右图可见内膜下强化中断了局部的结构， 出现肌 层的浸润。评价浸润肌层的深度，只要观察是否到达肌层的1/2 ，但有时局部有炎性反应和水肿，在T2上 的边界不清楚，所以在T2上观察到的肿瘤范围并不准确。 如P

11、PT26图示，从冠状位和矢状位上 T2 可见肿瘤的高信号，边界模糊，很难评价深度。增强扫描上，可见肿瘤病灶本身比较局限，没有到达 深肌层，所以用增强可以更有效的评价肌层的浸润情况。2 .横向-浆膜浸润侵犯到肌层的1/2后，肿瘤进一步横向浸润，可以达到浆膜层，如 PPT27图示，T2和增强都显示肿瘤到达浆膜层，存在浆膜层浸润，这是 ma的分界3 .横向-附件浸润当出现卵巢的直接侵犯或转移时，即ma期，如PPT28图示，可见双附件稍高的肿块信号。同时可见盆腔内有大量的腹水。4 .横向-膀胱直肠浸润当发生膀胱和直肠浸润时，即IVa期，如PPT29图示，肿瘤（T）侵犯乙状结肠（sc ）。5 .纵向-宫

12、颈浸润在新版分期中到达宫颈间质侵犯为n期，如PPT30图示，在宫颈内口后壁有明显的肿瘤浸入。6 .纵向-阴道浸润当肿瘤向下累积阴道时即mb期，如PPT31图示，白色箭头所指 侵犯阴道上段，矢状位aDC图 及DWI显示清楚。（四）关于淋巴结淋巴结转移是一个形态学的评价，子宫内膜癌的盆腔淋巴结转移<1cm时，转移率会达到15.3% ,这是一些病理对照的研究。但是无法从影像学上把小淋巴结转移和非转移进行鉴别，所以现在还是沿用 形态学诊断标准，即比较经典的短径为1.0cm为界。判断淋巴结是否转移的有效方法是 弥散，淋巴结转移时淋巴结为圆形，非转移时淋巴结是椭圆形， 所以当圆形的淋巴结 短径>

13、; 1.0cm时，弥散呈高信号，要高度怀疑是盆腔淋巴结转移。短径不足1cm ,形态是类圆形，弥散信号比较高，诊断中可提示-盆腔（小）淋巴结。对于主动脉旁淋巴结，可通过大范围的扫描来进行观察，可在斜冠状位及矢状位进行有效的观察。如PPT33图示，箭头所指淋巴结在器外地方。如PPT34图示，可见子宫内膜癌宫腔内充满肿瘤信号，在右侧骼血管旁有一个 > 1.0cm的淋巴结，淋巴结形态是圆形，考虑淋巴结转移。如PPT35图示，肿瘤淋巴结，短径为5.49毫米，形态为长条形，一般不会计入淋巴结转移的 标准，但实际上也是一个转移的淋巴结，所以对于<1cm的淋巴结的评价有局限性。如PPT36图示，远

14、处转移，腹腔种植转移，脐部种植转移。（五）病例回顾1 .如PPT38图示，肿瘤局限在宫腔内，动态增强扫描内膜下限完整，浸润深度小于1/2肌层， 为 FIGO I a 期。2 .如PPT39图示，局部结合带和内膜下强化中断，病灶累及肌层，但深度小于1/2 肌层，所以依然是la期。3 .如PPT40、41图示，局部结合带中断，肿瘤浸润深度 1/2肌层，FIGO I b期。4 .如PPT42图示，肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延。宫颈管增宽，为肿瘤信号占据，宫 颈间质受累。为 n期的子宫内膜癌。5 .如PPT43图示，蓝色箭头所指左侧卵巢，可见肿瘤信号样结节，在弥散上是显著的高信号， 提示发生卵巢浸

15、润，是 ma期。6 .如PPT44图示，是子宫内膜癌同时伴有宫腔积血，宫腔显著扩张，最右图所指的宫颈 基质层的轮廓毛糙，边界不清楚，提示肿瘤侵犯右侧宫旁组织，为mb期。7.如PPT45图示，短径1.0cm 类圆形淋巴结，盆腔淋巴结转移，为m c1。如PPT46图示，在右侧的盆带肌上可见一个肿瘤样结节，在弥散上很清晰，盆腔有强化，提示发生了远处转移， 为IVb期。六、子宫内膜癌诊断报告病理证实子宫内膜癌，然后 MR分期。但是有些情况 未经病理证实，可通过临床 症状、影 像学典型表现进行分期。不典型（病理类型鉴别诊断困难）。对于病理证实的子宫内膜癌，均应FIGO分期。诊断：如病理提示子宫内膜癌，符合子宫内膜癌I a期（2009 FIGO ）。不同情况诊断结论：肿瘤可见；肿瘤未见；无肿瘤残留；肿瘤非常微 小，可视度有一定限度，