中国室性心律失常治疗发展历史与展望(2020完整版)

1、中国室性心律失常治疗发展历史与展望（2020完整版）1 中国室性心律失常治疗发展史:室性心律失常在临床上十分常见，包括室性早搏（室早）、室性心动 过速 （室速）、心室扑动（室扑）、心室颤动（室颤）。室性心律失常多发生于诊断 明确的结构性心脏病和离子通道病患者,但在心脏正常的人群 也并非少见。室性 心律失常患者临床表现差异很大，可能无症状，也可能有明确的心悸或黑蒙，甚 至心脏性猝死。室性心律失常的发生机制包括正常自律性增加、异常自律性、由 早期与晚期后除极引起的触发活动和折返2。室性心律失常对人们的健康危害极大，阜外医院华伟与张渝等的调查研究 表明，我国心脏性猝死发生率为41. 84/10万人若

2、以13亿人口推算，我国猝死 的总人数约为54. 4万人/年3 o室性心律失常的治疗措施包括药物治疗和非药物治疗两类。尽管非药 物治 疗方法近年来发展迅速，但从经济学、治疗效果、以及医疗资源配置上，室性心 律失常的药物治疗地位仍然不可动摇。我国常用的抗心律失常 药物包括P受体 阻滞剂、美西律、晋罗帕酮、维拉帕米、利多卡因、索他洛尔和胺碘酮等。尽管 |J受体阻滞剂对于室性心律失常的抑制效果并不好4,但因不良反应低，因此在我国应用较为广泛。普罗帕酮于20世纪80年代初由德国弓I进中国市场，常被应用于治疗室早和非持续性室速患者。索他 洛尔可明显延长QT间期，国内一些医生与患者因过度担心该药的致心律失常

3、 作用而应用谨慎，导致进口的索他洛尔退出中国市场。胺碘 酮自20世纪70年 代末引进我国以来5,虽然有明确的心外不良反应，由于其具有广谱抗心律失 常作用，目前仍是室性心律失常尤其是致命性室性心律失常的主要治疗药物。中医中药是我国的宝贵财富，在室性心律失常的治疗中中药可能发挥 着一 定的作用。20072008年开展的参松养心胶囊心律失常抑制试验（SSCAT ） ”、20122014年的参松养心胶囊治疗轻中度心功能不良合并 频发室早研究和20122015年的参松养心胶囊治疗窦性心动过缓合 并症状 性室早研究均为随机、双盲、对照的多中心临床研究6-8 o 3项研究结果 显示,参松养心胶囊可有效控制无

4、或有结构性心脏病患者的室早，尤其对于心力 衰竭合并室早和窦性心动过缓合并症状性室早的患者，参松养心胶囊不仅可有 效减少室早负荷,且可改善心功能和有限度地提升窦性心律患者的心室率。我国应用器械治疗室性心律失常始于1991年，该年4月苏州医学院 附属 医院（现为苏州大学第一附属医院）心内科蒋文平与汪康平等与心外 科合作为1 例扩张型心肌病患者经胸手术植入了中国第1台植入型心律转 复除颤器（ICD） 9 0 1996年阜外医院华伟首次报道经静脉植入ICD治疗恶性室性心律失常 10 o自此，我国各大医院相继开展了该项技术，且植入例数呈逐年增加趋 势。中国大陆近2年每年约有4000例以上患者 接受了 I

5、CD治疗。我国人口众多，与欧美发达国家相比，我国接受ICD的治疗率仍然很低。全皮下ICD （ S-ICD )于2014年在我国开始临床应用，华伟与张渝等于当年的12月23日为 1例三尖瓣下移伴狭窄和关闭不全行瓣膜置换治疗的患者植入了 S-ICD 11 。据有关信息表明，全国目前有110多例患者接受了 S-ICD治疗。可穿戴式除 颤器(WCD )是提供短期 体外自动除颤功能的可穿戴装置,毋需手术植入，方便 移除。临床上主要用于有高心脏性猝死风险，但短期内无ICD植入适应证，或有 适应证但短 期内不能新植入或更换ICD的患者。2018年6月28 H工阜外医院 心律失常中心率先在国内将WCD应用于临

6、床12 o至今国内超过60例的患 者短期接受了 WCD治疗。我国应用导管消融技术治疗室性心律失常开始于1990年。陈湛和张13当时采用导管电灼治疗持续性室速患者4例，包括风湿性心脏 病和 室壁瘤患者，2例消融获得了成功。1994年杨延宗等14报道应用射频导管 消融成功治疗5例特发性室速。2001年阜外医院报道的190例资料显示，特发 性室速消融成功率达90.2% 15 o与特发性室性心律失常不同，结构性心脏 病室性心律失常导管消融的成功率较低。三维标测 技术的临床应用提高了结构 性心脏病室性心律失常成功率。在亚太地区，我国是应用非接触标测系统指导心 律失常导管消融较早的国家。目前国内 能开展室

7、性心律失常导管消融的医院大 多应用电解剖标测系统或非接触标测系统16-21 o接受ICD治疗后合并室 性心律失常电风暴患者导管消融是重要的辅助治疗措施，国内有些心脏中心对 于ICD术后室性心律失常电风暴患者采取基质消融和/或心外膜消融，获得了较 好的效果22 o在亚太地区我国是应用磁导航技术指导射频消融治疗室性心律失常最早的国家，南京医科大学第一附属医院的资料显示，磁导航指导右心室流出室早与室速的消融治疗,其疗效与常规消融技术相似，但X线曝光时间短23 0近年来的研究证实，交感神经激活在室性心律失常及其电风暴的发生中起 重要作用,采用肾动脉消融方法去交感神经有助于减少室性心律失常及其电风暴 发

8、作24 。Jiang等25 对ICD、抗心律失常药物和导管消融联合治疗 无效的难治性室速和电风暴患者试用肾动脉消融，取得了一定的疗效。2.中国室性心律失常治疗展望:不同病因、不同类型的室性心律失常对人们的危害程度不同，其治疗 策略 也不相同。遵照相关指南，对室性心律失常进行科学的危险分层，以确定治疗方 案十分必要。值得指出的是，在我国有部分室性心律失常患者的治疗存在不规范 现象，如无症状且低负荷的室早患者长期给予胺碘酮治疗等；人们对心脏性猝死 的危害认识不足，有些非心血管专业和非心律失 常专业的医生对ICD在心脏性 猝死的一级和二级预防中的意义了解不够。因此，广泛解读室性心律失常治疗指 南和专

9、家共识，根据室性心律失常的危险分层确定治疗策略，规范化治疗宣传与 培训非常重要。在中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE ）与中国医师协会心律学专业委员会（CSA ）大力支持下z室性心律失常工作委员会组织国内有关专家，于2016 年编写了国内首部室性心律失常中国专家共识（共识）。为了保证指南 的先进性，该版指南目前正在由编写专家组升级更新。期望更新版的共识所 推荐的建议有助于促进室性心律失常的防治在中国更趋规范化。自2008年起由 CSPE、CSA与南京医科大学第一附属医院共同主办的全国室性心律失常专题会 议至今已举办了十一届，该学术会议 已成为参会者与国内外知名专家交流的良 好平台，对于提高

10、我国室性心律失常的诊断与治疗水平起到了有益的推动作用。随着标测技术的不断发展，室性心律失常导管消融的成功率逐步提高，适 应证不断扩大，相关指南或专家共识推荐级别提升26-29 I。然 而在我国室 性心律失常的导管消融治疗技术有待提高，尤其是对于结构性心脏病患者室性 心律失常的导管消融,需加强学习与培训。室速是心脏性猝死的主要原因，室速的导管消融是在有丰富消融手术 经验 的心脏中心进行，在这些中心优化患者来源和转诊患者及其重要。为 此，欧美 一些国家建立了第三方室速消融转诊中心和区域性转诊中心网，称为室速 网。这有利于患者转入心脏消融中心，以便早期得到消融治疗。有些第三方 室速消融转诊中心还建立起了 室速监测单位，以监测转运过 程中的室速患者 28。毋容置疑，室速网和室速监测单位的建立有助于室速患者的治疗， 降低病死率。我国是否需要建立室速网和室速监 测单位”，值得探讨。与欧美发达国家相比，我国在室性心律失常发生机制的探索和临床研 究方面有不小的差距。可喜的是由张渝教授牵头的国际多中心研究一一心 脏性猝死的L 5级预防研究(ImPrOVeSCACliniCaltrial ), 开究证实心脏 性猝死ICD 的L 5级预防可进一步降低病死率30。然而这样的临床研究在中国太少了。我 们不仅要加强探索室性心律失常的