贫困生登记表

1、 关于填写家庭经济困难学生 调查登记表说明 1、 此证明为我院建立贫困生档案用， 为学生申请国家助学贷款、 贷学金、助学金、接受社会资助和勤工助学等提供参考依据。 2、 家庭成员包括父母、兄弟姐妹及父母长期赡养的直系亲属。 3、 农民的收入，请将农作物转换为货币计算。 4、 家庭主要成员信息每一栏必须如实填写。 5、 家庭主要成员因病需长期治疗，而造成家庭经济困难者，必 须有县级以上医院诊断证明。 6、 “镇级以上有关政府部门证明 必须由镇级含镇以上有关政 府部门作证明意见，并加盖公章。 7、 此证明在办理入学手续时交到所在系。 8、 请用黑色钢笔或签字笔认真、如实，并按要求填写，否那么将 视

2、为无效证明。 9、此表填一式两份，一份由系保存，一份由系统一交学生处存 广东技术帅范学院学院家庭经济困难学生调查登记表 ?家庭经济困难学生调查登记表?填写要求： 1、 学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的纪律处分。 2、 各系要严格根据实际情况进行审核。 20 年 月 日 姓 名 性别 民族 政治面貌 本人联系 出生年 月 学号 身份证号 入学时间 学制 系别 在读专业 在读班 口口口 家庭所在地 省自治区、直辖市 市 县 镇 村街道 家庭联系 通信地址 生源类别： 戒市。城镇。农村 豕庭人口 家庭月人均收入 元/人/月 生源地最低生活保障线 元 是否孚受少数民族生待遇 学

3、费金额 元/年 住宿费、教材费 元/年 家 庭 主 要 成 员 姓名 称呼 年龄 工作单位 职务 月收入 联系 家庭 经济 状况 接受社会资助情况 及资助款的用途 本人在学校月平均生活费为： 元 系审校 口是 否 元 困难原因填写说明：1、学生在下左侧栏中对应存在的原因前面划 V,否那么不划任何符号。 2 、系贫困生综合评议工作组在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏 上划 V,如与事实不符，在对应的栏上划 X。 此栏由学生本人划定困难原因及代码 补充说明 班审核 系审核 口 10、孤儿，无任何亲友资助 口 11、孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难重重 口

4、 12、父亲或母亲为烈士 需政府相关部门证明 限选 一项 10 11 12 10 11 12 口 20、无父亲亡故或离异未再婚，并无支付抚养金或抚养金在最低生活保障线以下 口 21、父亲因患重病而完全丧失劳动能力 需好期治疗需县级以上医院诊断证明 口 22、父亲因患病而丧失局部劳动能力因此导致正常收入减少 需县级以上医院诊断证明 口 23、父亲因年迈残疾而丧失全部劳动能力 需有残疾证 口 24、父亲因年迈残疾而丧失局部劳动能力因此导致正常收入减少 需有残疾证 口 25、父亲健康无固定收入且收入低因下岗等 限选 一项 20 21 22 23 24 25 20 21 22 23 24 25 此栏由

5、学生本人划定困难原因及代码 补充说明 班审核 系审核 口 30、无母亲亡故或离异未婚，并无支付抚养金或抚养金在最低生活保障线以下 口 31、母亲因患重病而完全丧失劳动能力 需要长期治疗需县级以上医院诊断证明 口 32、母亲因患病而丧失局部劳动能力因此导致正常收入减 少需县级以上医院诊断证明 口 33、母亲因年迈残疾而丧失全部劳动能力 需有残疾证 口 34、母亲因年迈残疾而丧失局部劳动能力因此导致正常收入减少 需有残疾证 口 35、母亲健康无固定收入且收入低因下岗等 限选 一项 30 31 32 33 34 35 30 31 32 33 34 35 口 40、家中成员除父母长期患病需要长期治疗

6、需县级以上医院诊断证明 口 41、家中成员除父母年迈 65 岁以上，几乎无任何收入 口 42、家庭人口多5 口或 5 口以上，但劳动力少低于或等于 20% 43、家中多子女上学大学 2 人以上含本人 44、家中多子女上学高中、职中以下含高中、职中 2 人以上 口 45、家中有因经济困难而辍学的 需证明 40 41 42 43 44 45 40 41 42 43 44 45 口 46、本人患重病正在治疗 需医院诊断 口 47、本人意外致残需医院诊断 限选 一项 46 47 46 47 口 50、家庭收入在当地最低生活保障线以下的农村贫困户或城市低保户 需证明 口 51、家庭因意外变故或特殊原因导致负债累累需附祥细说明和证明 限选 一项 53 51 53 51 口 53、家中遭受特大自然灾害如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌 口 54、家中遭受严重自然灾害如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌 口 55、家中遭受一般自然灾害如：洪水造成粮食减产 限选 一项 50 54 55 50 54 55 班审核人签名： 年 月 日 系审核人签名： 年 月 日 村 委 会 意 见 证明人签名： 联系 ： 公章： 年 月 日 镇级 以上 有 关 政 府 部门 证明 证明人签名： 联系 ： 公章： 年 月 日 班 委 意 见 班长、团