高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读课件

1、高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读提提高高管管理理率率提提高高规规范范管管理理率率提提高高控控制制率率发发挥挥中中医医药药特特色色加加强强宣宣传传工作要点与工作要点与 服务要求服务要求 高血压和糖尿病患者健康管理服务规范高血压和糖尿病患者健康管理服务规范 工作要点与服务要求工作要点与服务要求高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读怎么做怎么做怎么考核怎么考核规规范范高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读 高血压患者健康 管理服务规范解读一一高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读辖区内35岁及以上原发性高血压患者高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读随随访访评评估估分分级级管管理理高高血血压压

2、筛筛查查阶段阶段1阶段阶段2阶段阶段 3健健康康体体检检分分类类干干预预高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读阶段1. 高血压筛查n目的目的: :识别高危人群，检出高血压患者识别高危人群，检出高血压患者n筛查途径：筛查途径： l首诊测血压首诊测血压: :辖区辖区3535岁常住居民岁常住居民l利用各种途径检出（建档、体检、家访等）利用各种途径检出（建档、体检、家访等）l 高危人群建议每半年测量一次血压高危人群建议每半年测量一次血压n筛查主要有四类人群：筛查主要有四类人群：高高血血压压筛筛查查一般人群一般人群高危人群高危人群疑似患者疑似患者确诊患者确诊患者高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读高血

3、压和糖尿病患者健康管理服务规范解读责任意识规范测量血压明确高血压诊断标准高危人群纳入高危管理高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读 提高提高新建或更新、添加健康档案新建或更新、添加健康档案完整填写高血压档案与评估完整填写高血压档案与评估资料资料高血压患者随访高血压患者随访服务记录表服务记录表对确诊的高血压、对确诊的高血压、高危人群高危人群阶段阶段2.2.分级管理、随访评估、分类干预分级管理、随访评估、分类干预高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读 关键是如何提高团队与居民- 说服居民 当你患有急病或慢性病当你患有急病或慢性病- 快速掌握你健康问题的发生、发展和变化；快速掌握你健康问题的发生、发

4、展和变化； 尤其对独居老人尤其对独居老人-通过健康在线与互动平台通过健康在线与互动平台 提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程加强责任意识、加强责任意识、明确工作职责与明确工作职责与任务，相互合作任务，相互合作配合。配合。目的：方便你了解自己的病史和目的：方便你了解自己的病史和 健康的变动趋势健康的变动趋势医护团队医护团队高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读分分级级管管理理随随访访评评估估分分类类干干预预一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理紧急情况紧急情况一般情况一般情况控制满意控制满意 第一次不满意第一

5、次不满意连续两次不满意连续两次不满意 所有健康教育所有健康教育确诊患者确诊患者阶段阶段2.2.分级管理、随访评估、分类干预分级管理、随访评估、分类干预质量管理质量管理高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并在的临床疾患高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。3低危中危高危很高危30% 高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读浙江省基本公共卫生服务项目培训其他危险因素和病史血压（mmHg） 1级SBP 140159或DBP 909

6、9 2级SBP 160179或DBP 100109 3级SBP180或BP110无低危中危高危1-21-2个其他危险个其他危险因素因素中危中危很高危33个危险因素或靶个危险因素或靶器官损害器官损害高危高危很高危临床并发症或合并临床并发症或合并糖糖尿病尿病很高危很高危很高危高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读伴临床疾患伴临床疾患脑血管、心脏、肾脏、糖尿病、视网膜病变等脑血管、心脏、肾脏、糖尿病、视网膜病变等靶器官损害靶器官损害左心室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿、血清肌酐升高等左心室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿、血清肌酐升高等其他心血管危险因素其他心血管危险因素性别、年龄、早发、性别、年龄、

7、早发、BMIBMI、吸烟、血脂、血糖、吸烟、血脂、血糖其他危险因素和病史高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读要求每年至少4次面对面的随访一：心血管危险分层评估u浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容分级管理的内容u与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读二掌握高血压、糖尿病防治指南及时收集病人信息信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生 高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类

8、干预措施评估内容：症状与并存临床疾病、危险因素变化、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。测量血压并评估是否存在危急情况：紧急情况评估非紧急情况评估高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读浙江省基本公共卫生服务项目培训根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预根据分级管理，进行按期随访血压控制血压控制情况情况和和/ /或或药物治疗情况药物治疗情况（不良反应、依（不良反应、依从性）从性）和和/ /或或新发并发新发并发症或并发症或并发症加重症加重干预措施干预措施满意满意和和稳定稳定和和无无按分级管理随访频按分级管理随访频率和内容随访率和内容随访一次不一次不达标达标或或有不良

9、反应有不良反应或依从性差或依从性差和和无无调整降压药物，调整降压药物，2 2周内随访一次周内随访一次连续二次连续二次不达标不达标或或连续两次药物不连续两次药物不良反应没有改善良反应没有改善或或有新发并有新发并发症发症/ /并发并发症加重症加重紧急处理并转诊，紧急处理并转诊，2 2周内主动随访转诊周内主动随访转诊情况情况高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读所有患者明确控制目标进行患者自我管理教育与患者一起制定生活方式改进目标并实施告诉患者出现哪些异常时应立即就诊高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读明确高血压及其合并危险因素的控制目标提高非药物干预技能规范降压治疗、药物常见不良反应及处理早期靶

10、器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、提高诊治水平。高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读薄弱环节随访频率不达标药物治疗不规范早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊n随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容：城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容）有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规

11、（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读 糖尿病患者健康 管理服务项目规范高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读掌握掌握2 2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征药物治疗路径、控制目标和转诊指征掌握掌握2 2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容分类型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法熟悉熟悉2 2型糖尿病筛查途径、服务流

12、程、服务要求和考核指标型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标熟悉熟悉2 2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求2 2型糖尿病管理型糖尿病管理-重点提示重点提示高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读随随访访评评估估随随访访管管理理2 2型型糖尿糖尿病病筛筛查查阶段阶段1阶段阶段2阶段阶段 3健健康康体体检检分分类类干干预预高血压和糖尿病患者健康管理服务

13、规范解读筛查对象：1、辖区内35岁及以上常住居民-每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率2、2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有针对性干预，每年至少测量1次空腹和1次餐后2小时血糖3、对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理(每年提供至少4次面对面随访, 4 4次免费空腹血糖次免费空腹血糖检测和检测和1 1次较全面的健康次较全面的健康体检体检)筛查目的：2 2型型糖尿糖尿病病筛筛查查一般人群一般人群高危人群高危人群首次发现异常首次发现异常2 2型糖尿病型糖尿病高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状随机血糖有糖尿病症状随

14、机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或空腹血糖或空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.lmmol/L11.lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、视力模糊视力模糊等急性代谢紊乱表现等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天

15、中任意时间的血糖随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少空腹：至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以葡萄糖负荷：以7575克无水葡萄糖（如含克无水葡萄糖（如含1 1分子水的葡萄糖则为分子水的葡萄糖则为82.582.5克）为负克）为负荷量，溶于水内口服荷量，溶于水内口服高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读 4 3 2 1采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖对首次发现空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和和( (或或) )负荷后负荷后2 2小时小时/ /随机血糖随机血糖11.1moml/L11

16、.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定并做糖化血红蛋白测定不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，级医院检查确诊，2 2周内随访转诊结果周内随访转诊结果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病为糖尿病 。对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症症/ /合并症筛查合并症筛查糖尿病诊断要点糖尿病诊断要点高血压和糖尿病患者健

17、康管理服务规范解读随随访访评评估估随随访访管管理理阶段阶段2阶段阶段 3健健康康体体检检分分类类干干预预强化管理强化管理常规管理常规管理满意满意初次初次第二次第二次危急危急确诊糖尿病确诊糖尿病高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读随访管理随访管理常规管理常规管理强化管理强化管理血糖正常无并发症血糖正常无并发症3 3月一次。管理内容：月一次。管理内容：监测病情控制情况监测病情控制情况血糖不达标、有并发症血糖不达标、有并发症或合并症，每月一次。或合并症，每月一次。管理内容：严密监测病管理内容：严密监测病情控制情况情控制情况对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患型糖尿病患者进行病情评估，每者进行病情评估，

18、每年提供至少年提供至少4 4次面对面次面对面的随访的随访有条件的地区应根据有条件的地区应根据患者患者血糖控制和并发血糖控制和并发症症/ /合并症情况进行分合并症情况进行分级管理级管理 高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测首先测量空腹血糖首先测量空腹血糖和血压，评估是否和血压，评估是否存在危急情况存在危急情况出现危险情况出现危险情况或不能处理的或不能处理的其他疾病其他疾病处理后紧急转处理后紧急转诊，诊，2 2周内主动周内主动随访转诊情况随访转诊情况不需紧不需紧急

19、转诊急转诊继续常规继续常规随访评估随访评估高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读心脑血管心脑血管疾病患者疾病患者DMDM家族史家族史糖调节受糖调节受损史损史高血压和高血压和血脂异常血脂异常妊娠糖尿妊娠糖尿病巨大儿病巨大儿超重或超重或肥胖肥胖糖尿病高危人群判定标准糖尿病高危人群判定标准静态生活方式、静态生活方式、年龄年龄4040周岁周岁、体重指数体重指数28kg/m28kg/m2 2的多的多囊卵巢综合征囊卵巢综合征患者等患者等高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l 糖尿病

20、肾病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足部损伤，神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等瘫等 高血压：血压高血压：血压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管病变包外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡括缺血性溃疡高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读空腹血糖16.7mmol/L怀疑酮症或酮症酸中毒血糖3.9mmol/L怀疑低血糖收缩压180mmHg和

21、/或舒张压110mmHg怀疑高血压危象有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）怀疑糖尿病急性并发症体温超过39摄氏度有其他突发异常情况，如视力突然骤降怀疑新的并发症妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能处理的其他疾病高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读项目目标值 血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 非空腹 10.0 HbA1C（%） 7.0 血压（mmHg） 1.0 女 性 1.3 TG（mmol/l） 1.7LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6合并冠心病 2.

22、07 体重指数(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22mg/g) 女 性 3.5 (31mg/g)或尿白蛋白排泄率 20g/min (30mg/d) 主动有氧活动（分钟/周） 150 高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读对2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检基本体检项目(必需检查项目)p常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等p血糖检查p对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读高血压、糖尿病筛查责任心不够分层评估资料信息化资料更新不及时随访中两次血糖控制不满意的没有转诊建议健康体检项目不规范：缺少足背动脉搏动电话