肺水肿病理生理与影像评价课件

1、肺水肿病理生理与影像评价 肺水肿病理生理与影像评价肺水肿病理生理与影像评价 南京军区福州总医院医学影像中心南京军区福州总医院医学影像中心 肺水肿病理生理与影像评价( (一一) )定义：指肺内水分渗出和吸收发定义：指肺内水分渗出和吸收发生异常而导致血管外间质和肺泡腔内生异常而导致血管外间质和肺泡腔内水分的异常积聚水分的异常积聚一、肺水肿的定义与分类一、肺水肿的定义与分类肺水肿病理生理与影像评价根据发生机理将肺水肿分为两类：根据发生机理将肺水肿分为两类：心源性心源性( (静压性静压性) )和非心源性和非心源性( (后者亦后者亦称作为血管通透性增加性肺水肿）称作为血管通透性增加性肺水肿）( (二二)

2、 )传统分类及不足传统分类及不足肺水肿病理生理与影像评价不足：没有考虑到肺水肿形成的复杂不足：没有考虑到肺水肿形成的复杂性，如静压性与通透性可能同时存在性，如静压性与通透性可能同时存在等等肺水肿病理生理与影像评价1 1、病理学基础：肺内自然屏障概、病理学基础：肺内自然屏障概念，自然屏障即血念，自然屏障即血气屏障，由三气屏障，由三部分构成：毛细血管内皮、肺泡壁部分构成：毛细血管内皮、肺泡壁外基底膜和肺泡上皮外基底膜和肺泡上皮( (三三) )目前分类目前分类肺水肿病理生理与影像评价2 2、分类：目前分四种类型、分类：目前分四种类型(1)(1)静压性肺水肿静压性肺水肿(2)(2)由弥漫性肺泡损害由弥

3、漫性肺泡损害(DAD)(DAD)所致的通透性所致的通透性肺水肿肺水肿(3)(3)无无DADDAD所致的通透性肺水肿所致的通透性肺水肿(4)(4)混合性肺水肿混合性肺水肿( (静压和通透同时存在静压和通透同时存在) )肺水肿病理生理与影像评价二、各类肺水肿的病理二、各类肺水肿的病理 与影像学特点与影像学特点肺水肿病理生理与影像评价肺毛细血管内静压肺毛细血管内静压血管通透性血管通透性 水水 肺泡间质肺泡间质 40mmHg40mmHg 肺泡上皮肺泡上皮连接连接 水水 肺泡腔内肺泡腔内l l、病理生理、病理生理( (一一) )静压性肺水肿静压性肺水肿肺水肿病理生理与影像评价“平衡血流平衡血流”：立位胸

4、片：立位胸片(1)(1)肺血改变肺血改变 2 2、X X线表现线表现肺水肿病理生理与影像评价“反转血流反转血流” 表现为下肺静脉收缩，这可能与下肺通表现为下肺静脉收缩，这可能与下肺通气不良，相对缺氧有关。急性左心功能气不良，相对缺氧有关。急性左心功能不全时，肺血改变可不明显，提示血管不全时，肺血改变可不明显，提示血管强烈收缩强烈收缩肺水肿病理生理与影像评价(2)(2)大血管蒂变化大血管蒂变化主要见于右心功能不全或慢性左心功主要见于右心功能不全或慢性左心功能不全能不全肺水肿病理生理与影像评价血管影模糊血管影模糊叶间裂胸膜增厚叶间裂胸膜增厚支气管周围鞘袖征支气管周围鞘袖征克氏克氏B B、C C、A

5、 A线形成线形成 肺间质弥漫性透亮度减低肺间质弥漫性透亮度减低(3)(3)间质性肺水肿间质性肺水肿肺水肿病理生理与影像评价间质性肺水肿（间质性肺水肿（kerley B kerley B 线）线）肺水肿病理生理与影像评价间质性肺水肿（间质性肺水肿（kerley Akerley A线）线）肺水肿病理生理与影像评价(4)(4)肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿分布：常集聚在两肺中央或基底分布：常集聚在两肺中央或基底部，与体位有关部，与体位有关肺实质含气腔内浸润，边缘模糊肺实质含气腔内浸润，边缘模糊肺水肿病理生理与影像评价肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿肺水肿病理生理与影像评价与肺水肿持续时间有关与肺水肿持续时间有关急

6、性心衰（左心）：均匀分布于全肺急性心衰（左心）：均匀分布于全肺亚急性心哀：亚急性心哀： 以中央分布为主以中央分布为主慢性心衰：慢性心衰： 均匀分布于全肺均匀分布于全肺(5)(5)肺水肿分布肺水肿分布肺水肿病理生理与影像评价与重力作用有关：与重力作用有关：肺泡性肺水肿比间质性肺水肿更有可能肺泡性肺水肿比间质性肺水肿更有可能流动流动站立位：水肿常集中在两肺基底部站立位：水肿常集中在两肺基底部仰卧位：水肿向心性或向肺尖部集中仰卧位：水肿向心性或向肺尖部集中侧卧位：水肿可集中在向下的一侧肺侧卧位：水肿可集中在向下的一侧肺肺水肿病理生理与影像评价与病因有关与病因有关 二尖瓣关闭不全：因返流性射血常直接二

7、尖瓣关闭不全：因返流性射血常直接朝向右肺静脉，水肿常以右为主。肺气肿、朝向右肺静脉，水肿常以右为主。肺气肿、肺纤维化、肺疤痕等肺水肿的形成、发展肺纤维化、肺疤痕等肺水肿的形成、发展和表现都有其特点，注意结合其他征象综和表现都有其特点，注意结合其他征象综合分析合分析肺水肿病理生理与影像评价肺水肿分布在两上肺肺水肿分布在两上肺肺水肿病理生理与影像评价A A、肺泡性肺水肿、肺泡性肺水肿 B B、两天后，水肿、两天后，水肿向肺尖部移动向肺尖部移动肺水肿病理生理与影像评价心源性肺水肿（仰卧位水肿心源性肺水肿（仰卧位水肿分布在两上肺野）分布在两上肺野）肺水肿病理生理与影像评价二尖瓣返流性肺水肿（不对二尖瓣

8、返流性肺水肿（不对称性分布）称性分布）肺水肿病理生理与影像评价心衰（不对称性右侧肺水肿）心衰（不对称性右侧肺水肿）肺水肿病理生理与影像评价慢性肺水肿（慢性肺静脉高压）慢性肺水肿（慢性肺静脉高压）肺水肿病理生理与影像评价急性肺水肿（急性心衰）急性肺水肿（急性心衰）肺水肿病理生理与影像评价(6)(6)胸膜腔积液胸膜腔积液特点：少，多为双侧性，淋巴引流肯定特点：少，多为双侧性，淋巴引流肯定 起了重要作用起了重要作用肺水肿病理生理与影像评价(7)(7)心影改变心影改变心胸比率增加心胸比率增加(0.52)(0.52)。值得注意的是某。值得注意的是某些急性左心衰，左心房室可完全不见增些急性左心衰，左心房室

9、可完全不见增大，但有肺水肿的其他表现，应予高度大，但有肺水肿的其他表现，应予高度重视重视肺水肿病理生理与影像评价(1)HRCT(1)HRCT表现表现小叶间隔增厚：小叶水平间质异常小叶间隔增厚：小叶水平间质异常支气管壁增厚：中央间质异常支气管壁增厚：中央间质异常肺磨玻璃变肺磨玻璃变( (不遮盖血管）不遮盖血管）肺实变：含气腔渗出肺实变：含气腔渗出3 3、CTCT表现表现肺水肿病理生理与影像评价(2)(2)常规常规CTCT表现表现磨玻璃变：磨玻璃变：肺实变：肺实变：叶间裂增厚叶间裂增厚少、中量胸腔积液少、中量胸腔积液肺水肿病理生理与影像评价(3)(3)分布特点分布特点严重心衰病人，肺野密度增加多集

10、中严重心衰病人，肺野密度增加多集中在前面，提示反转血流在前面，提示反转血流地图样变：提示为小叶间隔所限地图样变：提示为小叶间隔所限持续几天以上：可表现为外周清晰而持续几天以上：可表现为外周清晰而中央密度明显增高中央密度明显增高肺水肿病理生理与影像评价慢性心衰间质性肺水肿（毛玻璃肺）慢性心衰间质性肺水肿（毛玻璃肺）肺水肿病理生理与影像评价缺血性心衰（心源性间质性肺水肿）缺血性心衰（心源性间质性肺水肿）HRCTHRCT表现表现肺水肿病理生理与影像评价慢性肺水肿慢性肺水肿HRCTHRCT表现（小叶间隔表现（小叶间隔线和毛玻璃肺）线和毛玻璃肺）肺水肿病理生理与影像评价A A、右侧肺水肿、右侧肺水肿B

11、B、HRCTHRCT表现（地图肺）表现（地图肺） C C、肺泡性肺水肿（特、肺泡性肺水肿（特殊位置分布）殊位置分布）肺水肿病理生理与影像评价( (二二) )通透性肺水肿通透性肺水肿( (弥漫肺泡损伤型弥漫肺泡损伤型) )1 1、病理生理：、病理生理：某些因素某些因素 损伤损伤 毛细血管内皮毛细血管内皮富含富含蛋白液外渗蛋白液外渗 损伤损伤 肺泡上皮（细胞坏肺泡上皮（细胞坏死、上皮增生、炎症反应以及纤维化等）死、上皮增生、炎症反应以及纤维化等）肺水肿病理生理与影像评价此型肺水肿是以此型肺水肿是以ARDSARDS为代表为代表归纳起来有三点：血管通透性增加、双侧归纳起来有三点：血管通透性增加、双侧肺

12、泡性肺水肿及弥漫性肺泡损伤肺泡性肺水肿及弥漫性肺泡损伤(DAD)(DAD)，其中最本质的病理变化是其中最本质的病理变化是DADDAD，因为，因为ARDSARDS的预后与的预后与DADDAD程度密切相关程度密切相关肺水肿病理生理与影像评价2 2、x x线表现：以线表现：以ARDSARDS为例为例(1)(1)早期：肺内斑片状阴影或呈磨玻璃样，早期：肺内斑片状阴影或呈磨玻璃样，仍能看到血管影，提示病变为非均匀性，仍能看到血管影，提示病变为非均匀性，某些肺组织仍含气体某些肺组织仍含气体肺水肿病理生理与影像评价(2)(2)中期：磨玻璃影和中期：磨玻璃影和/ /或实变影较广泛且均匀，或实变影较广泛且均匀，

13、并可见较大空气支气管造影征并可见较大空气支气管造影征(3)(3)后期：磨玻璃影、纤维化的混合影，少数可后期：磨玻璃影、纤维化的混合影，少数可见囊性变，多位于胸膜下或肺实质内，破裂可见囊性变，多位于胸膜下或肺实质内，破裂可致气胸致气胸(4)(4)心脏形态、大小和大血管蒂正常心脏形态、大小和大血管蒂正常(5)(5)肺内小叶间隔和中央间隔可出现异常但少见肺内小叶间隔和中央间隔可出现异常但少见肺水肿病理生理与影像评价3 3、ARDSARDS与静压性肺水肿的区别与静压性肺水肿的区别分布：两肺周围分布分布：两肺周围分布ARDSARDS多见于静压性多见于静压性肺水肿，符合病理特点肺水肿，符合病理特点 间质性

14、异常和伴随的胸膜腔积液在间质性异常和伴随的胸膜腔积液在ARDSARDS中少见中少见肺水肿病理生理与影像评价(3)(3)动态观察：静压性肺水肿在血液动力动态观察：静压性肺水肿在血液动力学改善后可能很快消失，而学改善后可能很快消失，而ARDSARDS的渗出的渗出消失缓慢消失缓慢(4)(4)体位变化：当病人体位发生改变时肺体位变化：当病人体位发生改变时肺泡性肺水肿的水份可分布到特定部位，泡性肺水肿的水份可分布到特定部位，而而ARDSARDS的渗出不变的渗出不变肺水肿病理生理与影像评价(5)(5)与缺氧的关系：与缺氧的关系：ARDSARDS病人缺氧程度与病人缺氧程度与x x线表现不一致，而肺水肿的严重

15、程度与线表现不一致，而肺水肿的严重程度与x x线表现一致线表现一致(6)“(6)“支气管造影征支气管造影征”：ARDSARDS多见，常为多见，常为两肺广泛分布，从中央向外周呈扇形分布两肺广泛分布，从中央向外周呈扇形分布肺水肿病理生理与影像评价 4 4、CTCT表现表现(1)(1)磨玻璃样密度磨玻璃样密度(2)(2)斑片状实变斑片状实变(3)(3)周围性分布和背侧集中周围性分布和背侧集中(4)(4)网状阴影和囊性变网状阴影和囊性变( (甚至大泡甚至大泡) )(5)(5)空气支气管造影征空气支气管造影征(6)(6)少量胸腔积液少量胸腔积液肺水肿病理生理与影像评价A A、示两肺弥漫性病变伴空气、示两

16、肺弥漫性病变伴空气 支气管支气管造影征造影征B B、两肺实变累及到肺野外带，部分肺、两肺实变累及到肺野外带，部分肺过度充气过度充气C C、毛玻璃肺合并肺大泡提示气血比例、毛玻璃肺合并肺大泡提示气血比例严重失调部分肺组织过度代偿严重失调部分肺组织过度代偿肺水肿病理生理与影像评价急性胰腺炎所至急性胰腺炎所至ARDSARDS早期表现（斑早期表现（斑片状阴影、右下肺过度充气）片状阴影、右下肺过度充气）肺水肿病理生理与影像评价ARDSARDS后期表现（广泛性气囊形成）后期表现（广泛性气囊形成）肺水肿病理生理与影像评价ARDSARDS的的CTCT表现（严重肺泡损害和肺表现（严重肺泡损害和肺泡过度充气）泡过

17、度充气）肺水肿病理生理与影像评价( (三三) )无肺泡损伤性通透性肺水肿无肺泡损伤性通透性肺水肿 1 1、病理生理：多与过敏有关，典型病理、病理生理：多与过敏有关，典型病理变化是毛细血管内皮通透性增加，而无变化是毛细血管内皮通透性增加，而无明显肺泡上皮损害，故多为间质性水肿明显肺泡上皮损害，故多为间质性水肿肺水肿病理生理与影像评价 2 2、x x线表现线表现( (以间质为主以间质为主) )(1)(1)叶间裂、间隔线和支气管壁增厚叶间裂、间隔线和支气管壁增厚(2)(2)胸腔少量积液胸腔少量积液(3)(3)以间质水肿为著，少数可形成肺泡性以间质水肿为著，少数可形成肺泡性水肿水肿(4)(4)变化快变

18、化快(5)(5)心脏大血管和肺内血管无明显异常心脏大血管和肺内血管无明显异常肺水肿病理生理与影像评价无肺泡损伤性通透性肺水肿（间质性无肺泡损伤性通透性肺水肿（间质性肺水肿、可见小叶间隔线）肺水肿、可见小叶间隔线） 肺水肿病理生理与影像评价无肺泡损伤性通透性肺水肿（间无肺泡损伤性通透性肺水肿（间质性肺水肿质性肺水肿CTCT表现）表现）肺水肿病理生理与影像评价A A、广泛性肺水肿、广泛性肺水肿B B、同一病人一天后，明显吸收提示肺、同一病人一天后，明显吸收提示肺 泡泡损害不明显损害不明显肺水肿病理生理与影像评价A A、混合性肺水肿，、混合性肺水肿，B B、CTCT示毛玻璃样改变示毛玻璃样改变肺水肿

19、病理生理与影像评价A A、重度肺水肿、重度肺水肿 B B、四天以后，水、四天以后，水肿吸收，提示肺泡无明显损害肿吸收，提示肺泡无明显损害肺水肿病理生理与影像评价( (四四) )静压和通透性同时存在的混合性肺水肿静压和通透性同时存在的混合性肺水肿1 1、高原性肺水肿：、高原性肺水肿：(1)(1)病理生理：缺氧病理生理：缺氧部分肺动、静脉收缩部分肺动、静脉收缩部分肺动脉过度灌注部分肺动脉过度灌注肺水肿肺水肿肺水肿病理生理与影像评价(2)(2)x x线表现线表现心脏、大血管蒂增大、增宽心脏、大血管蒂增大、增宽间质性水肿常是中央性的间质性水肿常是中央性的支气管袖套征和血管周围模糊支气管袖套征和血管周围模糊斑片状实变斑片状实变CTCT表现同上表现同上肺水肿病理生理与影像评价高原性肺水肿（缺氧性）高原性肺水肿（缺氧性）肺水肿病理生理与影像评价高原性肺水肿高原性肺水肿肺水肿病理生理与影像评价 2 2、神经性肺水肿、神经性肺水肿(1)(1)病理生理：神经介质病理生理：神经介质肺小静脉收缩肺小静脉收缩毛细血管内压毛细血管内压肺水肿肺水肿(2)x(2)x线表现线表现典型的表现为两肺混合性水肿，以两下典型的表现为两肺混合性水肿，以两下肺为主肺为主肺水肿病理生理与影像评价神经