诺如病毒个案调查表_第1页
诺如病毒个案调查表_第2页
诺如病毒个案调查表_第3页
诺如病毒个案调查表_第4页
诺如病毒个案调查表_第5页
免费预览已结束，剩余1页可下载查看

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、诺如病毒个案调查表Company Document number ： WUUT-WUUY-WBJB-BWYTT1982GT诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表编号一、基本情况：1、2、3、4、5、 6、单位名称： 单位电话： 单位地址：患者姓名：_ 性别：a.男被访家长/家属姓名b.女年龄（岁）：7、8、9、部门/班级/班组： 入读方式：a.走读b.寄宿c.曰托d.夜托e.全托现住址：10、联系电话：二、发病及就诊情况：1、首发症状二发生时间：一月. （Am/Pm）2、初诊时间：月.时（上午/下午）月日时曰时（上午/下午）月日时（Am./Pm）3、就诊医院：4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称

2、及剂量）： b.自行用药（药物名称及剂量）： c.未治疗三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时）症状与体征首发症状（描述）：1、发热 有无体温（最局J C?体温（入院时）C02、恶心有无 3、呕吐有，次/天 无7、乏力（18、寒战（19、咳嗽（110、流涕（111、鼻塞（112、咽痛（1 13、口干（114、其他症状有有有有有有有)z )/ 7 )/ )/ )/ 无无无无无无无 7 )/ )/ 2 2 2 2 2 2 /( /( /( /( /(4、腹泻有，次/天无5、腹胀有无6、腹痛有无 四、临床及实验室检验结果:样品名称及 检验项目检查时间 月日时检险结果血常规1wbc_ (io

3、7l)中性粒细胞(%)淋巴细胞 (%)血常规2wbc_ (io7l)中性粒细胞(%)淋巴细胞 (%)大便常规ELISA检测PCR检测血清(第1 份)血清(第2 次)其它检查五、流行病学：1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 最后接触时间：一月曰时密切程度：a.非常密切b.密切c.一般密切有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b.无 最后接触时间：月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有b无口有无共用厕所：a有b无最后接触时间：月曰时2、同住 人，发病 人(不含患者本人)若有,家庭发病情况为：姓 名性别年龄发病时间（具体到小 时）触式 接主与患者 关系是否接触 呕吐物注:性别：a.男b.女;接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；口是否接触过同类病人呕吐物：a.是b.否口3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）日期早餐午餐晚餐备注今天食物名称 数量时间地点昨天食物名称 数量时间地点前天食物名称 数量时间地点4、72小时前饮水史:饮用水来源：a.自来水b.井水c.河水d.泉水e.开水f.桶装水g.瓶装水h.其它 5、其它可疑食物摄入情况：产品名称产品商标生产曰期/批 号生产厂名进食时间进食场所进食量6、近1个月内免疫接种情况（学生、幼儿填写）疫苗种类（名 称）接种时间接种地点疫苗种类（名 称）接种时

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 研究报告

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论