手卫生持续质量改进报告

1、项 目 部 门 负责人 启用时间院感持续质量报告本手卫生依从性院感科*2011.04.012011年制*医院医院持续质量改进记录表2011年度护理部4-6月手卫生依从性异常改善措施单编号：2011011. 监测项目：手卫生依从性低2. 预期目标：手卫生依从性85%3.检测结果：1月手卫生依从性 43.8%4.问题叙述：1) 护理病人之前及后未洗手；2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3) 脱手套后未洗手；4) 护理不冋病人后未洗手。5.原因分析：主观原因：1.手卫生意识不强；2. 护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。3. 对实习生带教老师未做好规范示范。客观原因：1.护理人员配备不足

2、、工作繁忙；2. 手卫生相关内容及操作培训不足；3. 监督力度不足，管理上不够重视；4. 手卫生设施不够完善。6.是否展开调查与改进：“ 口展开PDCA调查与改进偶发性异常 不需调查计划(Plan )1. 规范执行医院手卫生作业流 程2. 时间：2011-2-1 至 2011-3-30实施(Do)1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训(2.1 2.28 )2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗 手液、擦手纸(2.1 2.15)3. 每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(2.1 3.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22

3、 2.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1 3.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15 3.30)总结、再优化(Action )1. 手卫生依从性有所提高2. 手卫生培训规范化，作为每年 新护士培训课程。检查(Check)手卫生相关知识理论考试：平均分94分手卫生操作考：平均成绩 93分手卫牛检杳评价：3月份手卫生依从性 89.5%一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、成立改进小组组长：何有才成员：姜小红 郑水英戴奕仙 吴丽琴 陈琴芳四、改进

4、前现场调研对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注:项目时间 '、总检查数护理病 人之前 及后未 洗手无菌操作前 未洗手或操 作后洗手不规范脱手套后 未洗 手护理不同 病人后未洗手不 合 格 数合格率合格率平均值第一周3584262042,86%43.85%第二周2823141064.2%第三周201413955%第四周160223756.2 %五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析六、改进方案1. 规范执行医院手卫生作业流程。七、改进措施1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训(2.1 2.28)2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2

5、.1 2.15)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(2.13.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22 2.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1 3.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15 3.30)八、改进后效果对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表 项目总检查护理病无菌操作前脱手护理不同不合格率合格率数人之前未洗手或操套后病人合平均值时间及后未作后洗手不未洗后未洗手格洗手规范

6、手数第一周220002290.9%89.5%第二周160101287.5%第三周280102389.3%第四周300003390%2.手卫生相关知识理论考试成绩:名单吴 丽 琴陈琴芳戴 奕 仙姜小红朱 利 园毛 良 军徐 小 红姜 方 军祝玲玲余英余含丹姜 媛 媛毛 魁王 娉 娉姜 芝 倩郑水英平 均成绩97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分90分91分93分97分98分94分3.手卫生操作考试成绩:名单吴 丽 琴陈 琴 芳戴 奕 仙姜小红朱 利 园毛 良 军徐 小 红姜 方 军祝玲玲余英余含丹姜 媛 媛毛 魁王 娉 娉姜 芝 倩郑 水 英平 均成949290949

7、2959193989091909294959893绩分分分分分分分分分分分分分分分分分4.手卫生依从性持续质量改进前后92.00%合格率合格率91.00%90.00%89.00%88.00%87.00%86.00%85.00%九、结论1手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%;2.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775799025155125771001803090012387

8、 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 5761352861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109 10108601437357284617088100343356110 10115220721601491617088100