供水单位卫生规范执行情况调查表

1、福建省集中式供水单位卫生规范执行情况调查表单位名称企业性质地址负 责 人水源类型：日供水量万立方米供水方式 ：市政集中式供水；自建集中式供水（打“” ）项 目检查内容检查方法检查结果备 注*水质良好、水量充沛、便于防护查阅历年水质检测、 水量记符合要求录，查看防护设施不符合要求取水点设在城市和工矿企业的上游现场查看符合要求不符合要求水源水质经卫生部门全分析和卫生学评价合格查阅卫生部门水源水质监合格水源选择测和卫生学评价报告不合格和卫生防现场查看周边环境符合要求取水点周围半径 100 米的水域内严禁从事可能污染水源的任何活动护不符合要求取水点上游1000 米至下游 100米的水域内无污染源（不得

2、排入工业现场查看周边环境符合要求废水和生活污水，无垃圾、粪便、有毒有害废物、废渣堆放）不符合要求饮用水水源地设置水源保护区查阅当地人民政府的批准有批文文件无批文生产卫生管理持有有效卫生许可证现场审核有无建立卫生管理制度，并制定取水、净水、清洗、消毒、检修、涉水产品查阅有关饮用水卫生管理符合要求采购与使用等岗位责任制规章及岗位责任制度书面不符合要求材料有领导分管并配备专职或兼职卫生管理人员现场提问有关分管领导和符合要求工作人员不符合要求日常卫生检查记录查阅有关记录有无备有并遵守有关生活饮用水卫生管理的法规、标准和规范现场抽查有关材料并提问符合要求有关人员不符合要求配备水净化处理设备、设施并满足净

3、水工艺要求现场检查水厂所采用的净混凝化处理设备、设施沉淀过滤消毒使用消毒剂产品种类现场检查了解其所采用的液氯消毒剂及投加设施漂白粉二氧化氯其他使用的涉及饮用水卫生安全产品符合卫生安全和产品质量标准，并持有现场检查产品批文符合要求有效卫生许可批准文件不符合要求建立涉及饮用水卫生安全产品的采购索证和验收制度现场查阅有关采购和验收符合要求记录不符合要求建立取水、输水、净水、蓄水和配水等设施质量管理，放水、清洗、消现场检查相关制度和操作符合要求毒和检修制度及操作规程规程，询问相关工作人员不符合要求各类贮水设备定期清洗和消毒现场了解清洗和消毒频次频次：并查阅记录有记录无记录水处理剂和消毒剂的投加和贮存间

4、通风良好，防腐蚀、 防潮，备有安全现场检查并查阅有关防范符合要求防范和事故的应急处理设施，并有防止二次污染的措施措施不符合要求生产区外围 30 米范围内卫生状况保持良好（无生活居住区，无渗水厕现场检查生产区周边环境符合要求所和渗水坑，不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道）不符合要求污染事件针对取水、输水、 净水、蓄水和配水等可能发生污染的环节，制订和落现场查阅有关防范措施并符合要求实防范污染事件发生的措施检查落实情况不符合要求的报告处制定水质污染或不明原因水质突然恶化及水源性疾病暴发事件的应急查阅应急处理预案有理处理预案无建立水质检验室， 并配备与供水规模和水质检验要求相适应的检验人员现场检

5、查检验室， 提问有关符合要求和仪器设备检验人员不符合要求水质检验实行全过程的质量控制查阅检验过程质量控制措符合要求施不符合要求采用国家规定的生活饮用水检验法提问有关检验人员符合要求不符合要求供水规模与水质检测项目及检验频率按附表规定的测定项目检验频率对照附表规定的内容检查符合要求水质检验实施实施情况不符合要求采样点的设置具有代表性， 且采样点数符合规范要求（一般按供水人口查阅有关采样记录符合要求每两万人设一个点计算，供水人口在20 万以下、 100万以上时，可酌量不符合要求增减）水质检验记录完整清晰，档案资料保存完好查阅有关水质理化和微生符合要求物检验记录不符合要求建立水质检测资料的月报、年报

6、、污染应急报告制度查阅有关报告报送记录符合要求不符合要求从业人员直接从事供、管水的人员取得预防性健康体检和卫生知识培训合格证了解应持证人数并随机抽未持证人数：卫生查直接从事供、管水的人员卫生知识培训频次（每年一次）了解培训机构 （自行培训或卫生监督机构）和频次，查阅培训记录从业人员上岗时换上干净工作鞋、服，保持良好的个人卫生习惯和行为，现场检查和提问不在生产场所吸烟或进行有碍生活饮用水卫生的活动* 根据以上内容和方法逐项检查，并填写结果，对于不符合要求者必须在备注栏中标明具体情况。附表：集中式供水单位水质测定项目检测频率水质类型测定项目 50浑浊度、色度、肉眼可见物、 COD Mn每日一次水源

7、水细菌总数、总大肠菌群、粪大肠菌群生活饮用水水质为生规范 (2001)每月一次中全部常规检验项目及其非常规检验项目、附录 A 中可能含有的有害物质浑浊度、色度、肉眼可见物、 COD Mn 、细菌总数、总大肠菌群、每日一次出厂水粪大肠菌群 * 、游余余氯生活饮用水水质为生规范 (2001)中全部常规检验项目及其每月一次自行培训委托培训培训频次：符合要求不符合要求调查日期年月日日供水能力 ( 万立方米 )50- 1010检验频率每日一次每日一次每月一次每月一次每日一次每日一次每季度一次每半年一次非常规检验项目、附录A 中可能含有的有害物质浑浊度、色度、肉眼可见物、COD Mn 、细菌总数、总大肠菌群、每月二次每月二次每月二次粪大肠菌