[医药卫生]动脉血气分析的临床应用

1、12co2o2co2co2O2+Hb HbO2o2o2o2co2co2Hb+HbcO外呼吸 内呼吸气道气道肺泡肺泡血管血管细胞细胞呼吸过程示意图3血气分析标本的采集和保存血气分析标本的采集和保存v消毒空针、肝素消毒空针、肝素v穿刺部位、消毒、采血穿刺部位、消毒、采血v动脉血的判断动脉血的判断v填写申请单填写申请单(注明各种治疗参数注明各种治疗参数)T（）、）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸机工作参数吸氧方法、呼吸机工作参数酸、碱使用情况酸、碱使用情况v立即送检、否则低温保存立即送检、否则低温保存 (血标本在室温下由于细胞代谢，血标本在室温下由于细胞代谢，PH PO2 PCO24检检 测测 项项

2、 目目 正正 常常 参参 考考 值值 -pH 7.357.45 二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCO2） 35.045mmHg 氧分压（氧分压（PaO2） 80.0100.0 mmHg 碱剩余（碱剩余（BE） -3+3mmol/L 缓冲碱（缓冲碱（BB） 4555mmol/L 二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（CO2Cp） 2132mmol/ L 二氧化碳总量（二氧化碳总量（TCO2） 2432mmol/L 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB） 21.324.8mmol/L 实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB） 21.427.3mmol/L 氧饱和度（氧饱和度（SaO2） 95%98% 氧含量（氧含

3、量（CaO2） 7.610.3mmol/L 血氧饱和度血氧饱和度50%时的氧分压（时的氧分压（P50） 3.193.72Kpa 血液血液PO2(A-a)(肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差) 吸空气时小于吸空气时小于20 mmHg 吸纯氧时小于吸纯氧时小于50 mmHg、 5测量指标测量指标pH、PaO2、PaCO2_直接测定直接测定SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE间接测定间接测定678vpH值是血液酸碱度的指标值是血液酸碱度的指标vpHlgH+vPH6.1+lgHCO3 /0.03PCO2vHCO3/H2CO3 20 ：1v正常值正常值7.357.45v人体可生存的极限：人

4、体可生存的极限：6.97.7 (机体耐酸不耐碱）机体耐酸不耐碱）pH9 pH变化的临床意义变化的临床意义 7.45 碱血症碱血症 7.357.45 正常正常 代偿性酸碱失衡代偿性酸碱失衡 复合性酸碱失衡复合性酸碱失衡1011动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)(arterial partial pressure of O(arterial partial pressure of O2 2) )P大气压大气压=PN2+PO2+PCO2+P其他气体其他气体氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力所占的压力平原平原正常值正常值95100mmHg（

5、年轻人）（年轻人）高原高原大气压大气压PaO2正常值：正常值：1000.33年龄年龄5mmHg12动脉血氧分压动脉血氧分压氧气在体内运输的途径氧气在体内运输的途径大气大气 肺泡肺泡 肺泡毛细血管肺泡毛细血管左心和动脉左心和动脉系统系统 组织、器官组织、器官 静脉静脉13动脉血氧分压动脉血氧分压 空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳空气、肺泡、动脉血和混合静脉血氧和二氧化碳分压的比较（分压的比较（mmHg) 空气空气 肺泡肺泡 动脉血动脉血 混合静脉血混合静脉血POPO2150150 102 102 93 934040PCOPCO20.30.34040 40 40464614 PaO260

6、mmHg， SaO2大幅度下降大幅度下降 PaO250mmHg （SaO270%），），最低安全界限最低安全界限 PaO2,30mmHg，SaO2SB呼碱，呼碱， HCO3 ABSB代酸，代酸， HCO3 ABSB正常值正常值3839缓冲碱缓冲碱(buffer base,BB)(buffer base,BB)vBBBB是血液中具有缓冲能力的负离子的总和是血液中具有缓冲能力的负离子的总和正常值正常值45455555mmol/Lmmol/L(平均平均5050mmol/Lmmol/L)全血缓冲碱的组成全血缓冲碱的组成血浆血浆HCOHCO3 3 3535红细胞红细胞HCOHCO3 3 1818氧合和还

7、原血红蛋白氧合和还原血红蛋白 35 35血浆蛋白血浆蛋白7 7有机、无机磷酸盐有机、无机磷酸盐5 540缓冲碱缓冲碱 代谢性酸碱失衡的指标代谢性酸碱失衡的指标 代酸，代酸，BB 代碱，代碱，BB4142碱剩余碱剩余(buffer excess,BE)vBE是在是在37、血红蛋白充分氧合、血红蛋白充分氧合、PCO240mmHg条件下，将条件下，将1升全血的升全血的pH滴定到滴定到7.40所需所需的酸或碱量的酸或碱量正常值正常值23mmol/L代谢性指标代谢性指标能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量补酸补酸(碱碱)mmol量量=0.3BE体重体重(k

8、g) 先补先补1/31/2，然后依据血气结果决定再次补充，然后依据血气结果决定再次补充量量434445阴离子间隙4647一、看一、看pH pH ：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒） pH值：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4。pH值有三种情况：pH正常、pH、pH。 pH正常：可能确实正常或代偿性改变。 pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。 pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。48 pHpH值能解决是否存在酸值能解决是否存在酸/ /碱血症，但碱血症，但 1.1.不能发现是否存在不能发现

9、是否存在（pH正常时）代偿性酸碱平衡代偿性酸碱平衡失调；失调；2.不能区别是不能区别是（pH异常时）呼吸性或是代谢性酸呼吸性或是代谢性酸/ /碱平衡失调碱平衡失调。 例1. pH值正常有3种情况：HCO3和H2CO3数值均正常范围内。HCO3/ H2CO3HCO3/ H2CO3，虽然PH值正常，但单看pH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。 例2. pH可能是HCO3/H2CO3引起，单看pH值无法区别这两种情况。49二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调 原发性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代硷：低钾低氯; 代酸：1.产酸多：乳

10、酸、酮体; 2.获酸多：阿司匹林； 3.排酸障碍：肾脏病; 4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征50 原发因素的判定原发因素的判定： 由病史中寻找由病史中寻找重要依据重要依据 由血气指标判断由血气指标判断辅助依据辅助依据 例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常。 若病史中有上述4种原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而H2CO3为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性H2CO3变化，HCO3则为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。 例2：pH7.32, HCO318mmol/L, H2CO335mmHg。pH

11、酸血症，HCO3偏酸, H2CO3偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。 51三、看三、看“继发性变化继发性变化”：是否符合代偿调节规：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。律定单纯性或混合性酸碱紊乱。 在单纯性酸碱紊乱时，HCO3/ / H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。 而在混合性酸碱紊乱时，HCO3/ H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为“继发性变化”。52 在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。是有一定规律的。 代偿

12、规律包括：1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限531.1. 代偿方向代偿方向：应同原发性改变相一致，确：应同原发性改变相一致，确保保pHpH值在正常范围。值在正常范围。 HCO3（原发性） 如 单纯性（不一定是）代谢性 H2CO3 （继发性） 酸中毒 HCO3（原发性）又如 则为混合性代碱合并呼碱 H2CO3 （原发性） 54原发性酸碱失衡及代偿反应 原发性失衡 代偿反应pCO2（呼吸性酸中毒） HCO3 pCO2（呼吸性碱中毒）HCO3 HCO3（代谢性酸中毒）pCO2 HCO3（代谢性碱中毒）pCO255 2.2. 代偿时间代偿时间： 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224

13、h。 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。563.3. 代偿预计值代偿预计值：继发改变是可以用图表和经：继发改变是可以用图表和经验公式计算验公式计算 “继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。57 4. 4. 代偿极限代偿极限: : 肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。这一极限称为代偿极限。58 例例1 1.败血症并发感染中毒性休克患者 血气指标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmo

14、l/L。 预计PaCO2= HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱 59例例2 2.肺心病合并心衰者， 其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.355.58=(58.3-40)*0.355.58=6.4055.58 预计HCO3 =24+HCO3=24+6.4055.58=30.405 5.58 预计HCO3 45mmol/L极限60例例3 3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水， 血气为：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。

15、按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5计算,预计HCO314mmHg 预计HCO316可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。62阴离子间隙63 当高当高AGAG性代酸时，性代酸时，AGAG的升高数恰好等于的升高数恰好等于HCOHCO3 3的下降值时，的下降值时，既既AG=HCOAG=HCO3 3 ，于是由，于是由AGAG派生出一个派生出一个潜在潜在 HCOHCO3 3 的概念。的概念。 潜在潜在HCOHCO3 3 =AG+=AG+实测实测HCOHCO3 3 。当潜在。当潜在HCOHCO3

16、3 预计预计HCOHCO3 3示有代硷存在。示有代硷存在。64“潜能”HCO3-正常AG实测AGAG实测HCO3-图3-3 潜能HCO3-示意图6566 例例2.2. PH7.40，PaCO240mmHg，HCO320mmHg， Na+130mmol/L, CI90mmol/L AG=Na+-（HCO3+cl）=130-(20+90)=20 AG=20-16=4 潜在HCO3 =实测HCO3 +AG=20+4=24 预计值=24-AG=24-420 诊断：潜在HCO3预计值HCO3 提示代酸合并代碱。67 AG在三重酸碱失调中应用在三重酸碱失调中应用判断步骤：确定呼酸/呼碱 计算AG定代酸 计

17、算潜在HCO3 预计值HCO3定代碱。 例例1 1.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：pH7.43, PaCO261mmHg, HCO3 38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl 74mmol/L，K+ 3.5mmol/L。 按前述3步骤：原发性变化定呼酸 AG为28定代酸 计算潜在HCO3预计值HCO3 = 50 34.2定代碱。68 例2. 呼碱型（呼碱、代酸和并代碱） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难3天而住院，血气电解质为：pH7.7, PaCO216.6mmHg , HCO320mmol/L，Na+ 1

18、20mmol/L，Cl70mmol/L。 按前述3步骤： 原发性变化定呼碱 AG为30定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 = 3412.3 定代碱。69血气分析举例血气分析举例70（一）例1 COPD病人 血PH 7.33 PaCO2 56mmHg HCO3- 30mmol/L k+3.5mmol/L Na+138mmol/L Cl- 98mmol/L 分析：1，确定原发失衡：呼吸系统疾病， PaCO2 增加， PH下降，为呼吸性酸中毒。 2，根据呼酸代偿公式： 预计HCO3- =24+0.35(56-40)5.58 =24.0235.18mmol/L 实测HCO3- 30 mmol/L

19、在预计代偿范围内单纯性呼吸性酸中毒71（二）例2 胸腔积液病人 血PH 7.42 PaCO2 29mmHg HCO3- 19mmol/L k+3.9mmol/L Na+135mmol/L Cl- 106mmol/L 分析：1，确定原发失衡：呼吸系统疾病， PaCO2 下降， PH在虽在正常范围内，但已大于平均值7.40,略呈偏碱趋势，为呼吸性碱中毒。 2，根据呼碱代偿公式： 预计HCO3- =24+0.5(29-40)2.5 =1621mmol/L 实测HCO3- 19 mmol/L在预计代偿范围内单纯性呼吸性碱中毒72（三） 例3 尿毒症病人 血PH 7.32 PaCO2 35mmHg HC

20、O3- 18mmol/L k+5.5mmol/L Na+140mmol/L Cl- 94mmol/L 分析：1，确定原发失衡：肾病， HCO3-为 原发下降， PH下降，为代谢性酸中毒。 2，AG=140-（18+94）=28mmol/L 3，根据代酸代偿公式： 预计PaCO2 =1.5 18+82 =3337mmol/L 实测PaCO2 35mmHg在预计代偿范围内 单纯性代谢性酸中毒(高AG）73（四） 例4 腹泻病人 血PH 7.30 PaCO2 31mmHg HCO3- 15mmol/L k+5.5mmol/L Na+140mmol/L Cl- 115mmol/L 分析：1，确定原发失

21、衡，腹泻导致 HCO3-为 原发下降，PH下降， Cl-升高，为代谢性酸中毒。 2，AG=140-（15+115）=10mmol/L 3，根据呼代酸代偿公式： 预计PaCO2 =1.5 15+82 =28.532.5mmol/L 实测PaCO2 31mmHg在预计代偿范围内单纯性代谢性酸中毒(高氯性）74（五）例5 严重腹泻病人 血PH 7.49 PaCO247mmHg HCO3- 37mmol/L k+2.5mmol/L Na+130mmol/L Cl- 92mmol/L 分析：1，确定原发失衡，腹泻导致 低k+ ，低Cl- ，根据电中性原理，HCO3-为 原发增加 PH上升， Cl-升高，为代谢性碱中毒。 2，根据代碱代偿公式： 预计PaCO2 =40+0.9 (37 24）5 =46.756.7mmol/