右基底节区脑出血病程记录

1、012年10月 30日11:08主治医师查房记录今日随 xx 主治医师查房：汇报病史：患者何忠华 ,男,62 岁，因 "突发左侧肢体无力半天。" 而入院。有高血压病史。 xx：BP：神志清楚，急性病人，推入病房，查体合作，言语欠流利，双侧瞳孔等大 等圆，直径 3.0mm，对光反射灵敏，无眼震及偏盲，口角示齿右歪，伸舌稍左 偏，颈软，左侧上下肢肌力 3 级，肌张力较右侧减低，右侧肢体肌力 5 级，肌 张力正常，左侧偏身感觉减退，右腱反射 (+),左侧腱反射 (+),左侧巴氏征 (+)，右 侧巴氏征(-),双克布氏征 (-)。辅助检查： 2012.10.29我院 CCT提示：

2、1.右侧基底节 区出血。 2.左侧基底节区脑梗死。今日患者病情未进展加重，无头痛、呕吐等不 适主诉，饮食睡眠等一般情况良好。李主治查房后指出：患者突发局灶神经功能缺损症状为，提示患者为急性脑血管病。其定位定 性诊断分析如下： 1.定位诊断：患者有左侧中枢性舌面瘫，则损伤为右侧皮质延髓束，左肢体中枢性偏 瘫，则损伤为右侧皮质脊髓束，综合以上定位应在右侧大脑半球基底节区。2.定性诊断：患者活动状态下急性起病，伴意识障碍，颅内高压症状及血压显著升高， 结合头颅 CT显示高密度病灶，则定性为出血性性脑血管病。结合定位定性诊 断，考虑为脑出血(右侧基底节区)。结合其高血压病史，血压水平，入院诊 断为：

3、1.脑出血 2.高血压病( 3级极高危)。脑出血的治疗原则为：挽救生命，减少神经功能残疾，降低复发率。包括内科和外科治疗。内科治疗措施包括： 1.一般措施（安静卧床，重症严 密观察生命体征 瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅 吸氧，加强护理 ,保持肢体 功能位等） 2.血压处理 -合理降压 （舒张压约 100mmHg）3.控制血管源性脑水肿， 脑出血 48h 水肿达高峰 ,维持 35d或更长时间消退 4.止血，高血压性脑出血发 生再出血不常见，早期 （<3h）可给予抗纤溶药： 6-氨基已酸 止血环酸，立止血 等。 5.维持营养 &水电解质平衡，日液体输入量 =尿量+500ml，防止低

4、钠血症 ,以 免加重脑水肿。 6.并发症防治：包括感染，应激性溃疡，稀释性低钠血症，脑耗盐综合征，痫性发作，中 枢性高热，下肢深静脉血栓形成等并发症。外科治疗挽救重症患者生命和促进 神经功能恢复，手术宜发病 624h 内进行，预后与术前意识水平有关，昏迷患 者通常手术效果不佳。手术适应证有： 脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓 血压升高 呼吸节律变 慢 意识水平下降等。 小脑半球血肿量 10ml或蚓部 >6ml，血肿破入第四脑室 &脑池受压消失，脑干受压 &急性阻塞性脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性 脑积水 脑叶出血,特别是 AVM所致&占位效应明显者。

5、该患者无明确手术指 征，主要给予内科保守治疗。今治疗上给予保留导尿，并加用菌必治防治感染 治疗。余治疗不变。继观。医生签名：2012年09月 16日11:10副主任医师查房记录今日随科主任 xxxx 副主任医师查房：患者，王道启 ,男, 72 岁，右利手， "突发言语不清伴右侧肢体无力半天。 "入 院后第三天。今患者症状平稳，无头痛，呕吐等症状，饮食睡眠等一般情况良 好。查体：BP：神志清楚，推入病室，被动平卧体位，急性病容，不完全Broca 失语，口角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，腹部无明显压痛。右上下肢肌力0 级，右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（

6、+）。Babinski：左侧（ -）右侧（ +）。今复查 CT示血肿未见明显扩大。心电图，肝肾功 能，血糖血脂，电解质，大小便常规，血常规等检查均正常。葛主任查房后指 出：根据患者病史，体征及 CCT等相关检查，目前明确为脑出血，该病主要与 以下疾病相鉴别： 1.脑梗死： 好发于 65 岁以上老年人。 多在静息状态下或睡眠中急性起病，起病 较脑出血较缓，进展更较慢。 除局灶神经功能缺损症状外，多不伴颅内高压 症状和血压显著升高。 头颅 CT提示低密度梗死病灶。 2.脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾 病如心源性（心房纤颤，风湿性心脏病，冠心病等），非心源性

7、（颅内外动脉 粥样硬化斑块脱落，空气，脂肪粒等）。大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最 常见。 3.蛛网膜下腔出血： 发病年龄 ,粟粒样动脉瘤多发于 40-60 岁，动静脉畸形青少年多见 , 粟粒样 动脉瘤、动静脉畸形。 起病更急骤，数分钟症状达到高峰。 一般无局灶神 经功能缺损症状，血压正常或偏高 ,头痛极常见，且剧烈 ,重症患者出现一过性昏 迷，脑膜刺激征阳性 ,眼底可见玻璃体膜下片块状出血 头部 CT显示脑池、脑 室及蛛网膜下腔高密度出血征。脑脊液检查为均匀一致血性。 4.颅内占位病变：颅内肿瘤，硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体 征，颅内压增高征象易于脑出血相混淆，须提高

8、警惕， CT或 MRI 检查有助诊 断。今治疗不变，继观。医师签名：2012 年 09 月 17 日 10:09今日查房，患者头痛加重，偶有烦躁，有恶心，无发热，呕吐，抽搐等， 饮食欠佳，睡眠可，保留导尿在位畅通，大便未解。查体：BP：神志清楚，推入病室，被动平卧体位，急性病容，不完全 Broca 失语，口 角左歪，伸舌右偏，心肺听诊正常，右上腹部压痛（ +）。右上下肢肌力 0 级， 右上下肢肌张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（+）。Babinski：左侧（ -）右侧（ +）。目前患者处于脑水肿高峰期，进食欠佳，故治疗上加 用甘露醇脱水降颅压，脂维他 +支链氨基酸营养支持治疗。余治疗

9、不变，继观。医生签名：2012年09月 19日09:50今日查房，患者仍有烦躁不安，神志嗜睡，仍诉头痛，无呕吐，发热，抽 搐等，纳差，夜间睡眠欠佳，保留导尿在位畅通，大便仍未解。目前患者病情 略有进展，目前为脑水肿高峰期，考虑可能为脑水肿加重有关吗，治疗上给予 改甘露醇为 Q4h，加强脱水降颅压治疗，并联合使用托拉噻米利尿脱水治疗， 患者纳差，给予脂肪乳营养支持治疗。余治疗上暂不变，继观。医师签名：2012 年 09 月 20 日 05:14患者今出现反复呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体，呈非喷射样， 且伴有意识嗜睡，给予复查 CCT示血肿较前吸收，脑水肿不重。查体发现右上 腹压痛明显，墨

10、菲氏症（ +）。考虑为胆囊炎可能。给予行肝胆胰脾 B 超示：胆囊炎，胆结石，胆汁沉积。治疗上加用左氧氟沙星联合先友加强抗感染 治疗，调节脱水剂为甘露醇 Q8h 联合白蛋白脱水降颅压治疗。继观。医师签名：2012 年 09 月 21 日 10:15患者意识好转，精神欠佳，未再呕吐。饮食仍欠佳，诉有明显头痛，为前 额部胀痛，且略烦躁，故给予芬利镇痛抗炎治疗。饮食欠佳，夜间睡眠欠佳， 保留导尿畅通，大便尚通畅，查体：BP：神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角左歪，伸舌右偏，心肺 听诊正常，右上腹压痛（ +），墨菲氏症可疑。右上下肢肌力 0 级，右上下肢肌 张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢

11、腱反射（ +）。 Babinski：左侧（ -）右侧（ +）。嘱患者家属加强为患者功能康复训练，继观。医师签名：2012年09月 24日10:16主治医师查房今日随 xx 主治医师查房：患者，王道启 ,男,72 岁， "突发言语不清伴右侧肢体无力半天。"而入院。目前病情平稳好转，头痛好转，无发热，呕吐，抽搐等，仍有纳 差，夜间睡眠可，保留导尿在位畅通。查体：BP：神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角左歪，伸舌右偏，心肺 听诊正常，右上腹压痛可疑，墨菲氏症可疑。右上下肢肌力 0 级，右上下肢肌 张力降低，右侧痛温度觉减弱，右上下肢腱反射（ +）。 Babinski：左

12、侧（ -）右上下肢腱反射（ +）。 Babinski：左侧（ -）右侧（ +）。今予查电解质，血糖，肾功能，以观察内环境情况。继观医生签名：2012年10月 08日10:21主治医师查房今日随 xx 主治医师查房：患者，王道启 ,男,72 岁， "突发言语不清伴右侧肢体无力半天。"而入院后两周。病情平稳好转，无发热，头痛，呕吐等，饮食睡眠等一般 情况良好。查体：BP：神志清楚，急性病容，精神欠佳，言语尚清，口角稍左歪，伸舌居中，心 肺听诊正常，腹部无压痛。右上下肢肌力 1 级，右上下肢肌张力降低，右侧痛 温度觉减弱，右上下肢腱反射（ +）。Babinski：左侧（ -）右侧（ +）。李主治查房后指出：患者目前处于脑出血血肿吸收期，复查 CCT见血肿明显缩小，复查电解质 肾功能等均正常，患者目前血肿吸收好转，无颅内高压，及严重并发症，病情 平稳好转，治疗上主要给予改甘油果糖为一天一次。并加强功能恢复训练，改 善预后。今停用奥美拉唑，改用雷贝拉唑抑酸护胃治疗。并停用蛇毒血凝酶。继观医生签名：2012 年 10 月 11 日 13:22 出院小结患者，患者，王道启 ,男,72 岁，右利手， "突发言语不清伴右侧肢体无力半 天。 "而入院。患者入院后给予完善相关检查，诊断明确为 1.脑出血 2.高血