ANCA相关小血管炎课件总结

1、ANCA相关性血管炎相关性血管炎（AASV） 概念概念 ? 一大类不明原因、以血管炎性破坏为基本病变并引起相应的组织器官缺血、炎症、坏死的全身性结缔组织病。 ? 不少自身免疫性风湿病， 如SLE、RA等，也常以血管炎为特征， 属于继发性血管 系统性血管炎命名分类（系统性血管炎命名分类（Chapel Hill， 1994） ? 巨细胞（颞）动脉炎 大动脉炎 ?大血管（主动脉及其一级分支） 结节性多动脉炎 Kawasaki 病 ?中血管（内脏器官的一级动脉及其主要分支） 小血管（小动脉、小静脉、毛细血管） 韦格纳肉芽肿病（Wegener s granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血

2、管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 由于临床表现、治疗方案和预后相似，都有ANCA参与疾病的发生 目前将WG，MPA和CSS统称为 ANCA相关性小血管炎 ANCA相关小血管炎的临床表现相关小血管炎的临床表现 ?中老年为主 非特异性表现 发烧、乏力、体重下降、全身肌肉酸痛 ?多脏器受累 临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者临床上怀疑恶性肿瘤、消耗性疾病者 Wegener s肉芽肿肉芽肿 ?上下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症 ?局灶

3、性阶段性坏死性肾小球肾炎 上呼吸道病变上呼吸道病变 ?70%以上患者上呼吸道最先受累 ?鼻旁窦：面颊深部疼痛、鼻中隔或软腭穿孔，甚至“鞍鼻”畸形 ?鼻和口腔粘膜的溃疡：脓性和血性涕 ?咽部溃疡 咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，而后者常是患者的第一主诉 部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣 ?下呼吸道症状： ?约50%的患者在起病时即有肺部表现，80以上的患者将在整个病程中出现肺部病变 是最常见的症状 ?胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎?大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭 肺部病变肺部病变 ?肺实质病变： 多发结节或单发结节，可以伴空洞形成（30-50%

4、），可呈游走性。 局限性或弥漫性浸润影、磨玻璃样改变。 胸腔积液（20%） 纤维化 肺泡出血： 少量或致命性弥漫性肺泡出血。 肺泡出血与肺出血肺泡出血与肺出血-肾炎综合征肾炎综合征 ?也称也称Good pastures syndrome ?临床症状、影像学表现与肺泡出血类似，临床症状、影像学表现与肺泡出血类似，无法区分。无法区分。 ?发病原理不同：抗肾小球基膜抗体发病原理不同：抗肾小球基膜抗体 ?治疗方法不同：免疫抑制，血浆置换治疗方法不同：免疫抑制，血浆置换 ?肾脏损害： 红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭，是WG的重要死因之一 ?大部分病例有肾脏病变，出

5、现蛋白尿，?无肾脏受累者称为局限型WG，应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎 ?眼受累：达50%以上，其中约15%的患者为首发症状。WG可累及眼的任何结构 ，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等 ?皮肤黏膜：多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点(斑)、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见 ?神经系统：约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。以外周神经病变最常见， 多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变 关节病变：约

6、30%的患者发病时有关节病变。全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛 其他：也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血 ? 实验室检查实验室检查 ANCA的定义和靶抗原的定义和靶抗原 C-ANCA P-ANCA 间接免疫荧光法间接免疫荧光法 (IIF) 中性粒细胞呈胞质弥漫性分布的均匀的颗粒样染色，称之为胞质型ANCA （C-ANCA） 中性粒细胞呈环绕细胞核周围的胞质亮染，称之为核周型ANCA （P-ANCA） 靶抗原抗原特异性靶抗原抗原特异性蛋白酶3protinase 3，髓过氧化物酶PR3 酶联免疫吸附法酶联免疫吸附法 myeloper

7、oxidase，MPO (ELISA) 活动性活动性ANCAANCA相关性血管炎患者中相关性血管炎患者中ANCAANCA的的阳性率阳性率(%)(%) 疾病种类疾病种类 C-ANCA P-ANCA MPA 70 WG 80 10 CSS MPO 有有 + MPA 70% MPOPR3 无无 Churg-strauss Syn 50% MPOPR3 有有 + 眼部受累眼部受累 肺部受累肺部受累 肾脏肾脏 眼眶假性肿瘤眼眶假性肿瘤 巩膜炎、色素膜巩膜炎、色素膜炎炎 结节、浸润空洞、结节、浸润空洞、 肺泡出血肺泡出血 结节性坏死性结节性坏死性 肾小球肾炎肾小球肾炎 少见少见 少见少见 少见少见 肺泡出

8、血肺泡出血 结节性坏死结节性坏死性性 肾小球肾炎肾小球肾炎 少见少见 58% 嗜酸，肺泡出血嗜酸，肺泡出血 结节性坏死性结节性坏死性 肾小球肾炎肾小球肾炎 心衰心衰 78% 心脏受累心脏受累 周围神经病变周围神经病变 10% 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 轻度轻度 无无 显著显著 WG 特征 CSS MPA 上呼吸道(鼻窦炎、鼻损害、中哮喘 肾小球肾炎 耳炎、感觉神经性耳聋、声门下水肿、溃疡口腔炎、草莓样牙龈嗜酸性粒细胞增多 肺出血（弥漫性肺泡损害和肺纤维化） 肿胀) 血管炎（嗜酸性粒细胞心肌炎、肠炎） 下呼吸道 肾脏病变 70-80%累及，以肾损害为首发血尿、蛋白尿多不表现者较少。临床肾损害较重，严

9、重，部分自限，部分RPGN、ARF 少数ARF 肾脏表现 100%累及肾小球 蛋白尿、血尿多见 主要为RPGN、ARF 实验室 80%cANCA(+) 多为pANCA(+) EOS占WBC10 IgE增高与疾病活动相平行 60%pANCA(+) 15%cANCA(+) ANCA相关性血管炎的治疗相关性血管炎的治疗 ?目前 AAV 的临床治疗方案虽缺少公认的统一标准，治疗策略上分为诱导缓解和巩固维持治疗以及复发的治疗，多主张根据患者的具体病情采用个体化的治疗策略，以进一步提高 AAV 患者的预后 治疗包括三个阶段： ?诱导缓解阶段、 维持治疗阶段 复发时治疗。 诱导缓解期的治疗诱导缓解期的治疗

10、可用强的松可用强的松 1mg/kg/d 1mg/kg/d，12 12 周内逐渐降低到周内逐渐降低到 10 1020 mg/d20 mg/d维持维持2 2年以上年以上 当强的松治疗当强的松治疗10-1410-14天时天时, ,口服口服CTX 2mg/kg/dCTX 2mg/kg/d共共1212周周 美国 FDA 已批准利妥昔单抗与 GC（类固醇）联合用于 WG 及 MPA 患者的治疗 麦考酚酸吗乙酯（MMF） 是次黄嘌呤核苷酸脱氢酶选择性抑制剂，作为较新型的免疫抑制剂，近年来也应用于治疗 AAV ?一般病情较重，当肾活检以急性病变为表现一般病情较重，当肾活检以急性病变为表现 采用采用MP+CTX

11、MP+CTX“ 双冲击治疗双冲击治疗” ? ?MP(甲基强的松龙)1g/次，连用三天，一周后重复 ? ? CTX 1g/次，每月一次，累计6-8g ? ?间歇期用强的松30-50mg/d ?血浆置换疗法血浆置换疗法: ?每次置换血浆每次置换血浆2 24 L4 L，每天，每天1 1次，连续数日后依情况改为隔日次，连续数日后依情况改为隔日或数日或数日1 1次。次。 血浆置换与激素冲击比较（血浆置换与激素冲击比较（MEPEX研究）研究） 血浆置换相对于静脉注射甲基泼尼松龙对于严重血浆置换相对于静脉注射甲基泼尼松龙对于严重病例的治疗作用机理最近已在病例的治疗作用机理最近已在MEPEXMEPEX研究中确

12、定，这研究中确定，这项研究对象是项研究对象是151151名患有肾脏血管炎（大部分是名患有肾脏血管炎（大部分是MPAMPA），而且血清肌酐大于），而且血清肌酐大于500mol/L500mol/L的患者。除常的患者。除常规口服泼尼松龙和环磷酰胺的治疗以外，患者或接规口服泼尼松龙和环磷酰胺的治疗以外，患者或接受血浆置换受血浆置换60mL/kg60mL/kg7 7次，或给予次，或给予3 3天剂量的甲基泼天剂量的甲基泼尼松龙尼松龙15mg/kg15mg/kg。中期分析显示，。中期分析显示，3 3个月后，血浆置个月后，血浆置换组换组6969的患者仍然存活并且不需要透析治疗，而的患者仍然存活并且不需要透析治

13、疗，而静脉注射甲基泼尼松龙组这一比例只有静脉注射甲基泼尼松龙组这一比例只有4949（P P = = 0.020.02）。在）。在1 1年随访期内，仍能观察到这一优势。年随访期内，仍能观察到这一优势。 维持期的治疗维持期的治疗 一项荟萃分析发现，停用 GC 是AAV 复发最明显的预测因素故应使用最小（10 mg/d）GC 口服维持缓解。 可用小剂量强的松联合硫唑嘌呤长期维持可用小剂量强的松联合硫唑嘌呤长期维持1-21-2年年 小剂量强的松联合甲氨喋啶、小剂量强的松联合甲氨喋啶、GC GC 联合来氟米特、联合来氟米特、GC GC 联合联合MMF MMF 复发的治疗复发的治疗 ?大多数患者在停用免疫

14、抑制剂后可能复发。典型的大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和但也可能引起主要器官受损导致进一步的功温和但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。能障碍。CTXCTX不能阻止复发。如果患者还在初次治疗不能阻止复发。如果患者还在初次治疗期间期间 现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果治疗无效则可进行血浆置换病情，如果治疗无效则可进行血浆置换 其他治疗其他治疗 血浆吸附血浆吸附 特异性单克隆抗体特异性单克隆抗体(campath-1 H,CD4(campath-1 H,CD4+ +细胞单抗细胞单抗) ) 选择性的免疫抑制剂选择性的免疫抑制剂环孢素环孢素A A（CsACsA） 静注大剂量免疫球蛋白（静注大剂量免疫球蛋白（0.4g/kg/d0