冠状动脉血运重建的适宜标准于

1、冠状动脉血运重建的适宜标准冠状动脉血运重建的适宜标准美国八个心脏内外科学美国八个心脏内外科学/协会联合发协会联合发布布 American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force Society for Cardiovascular Angiography and Intervention Society of Thoracic Surgeons American Association for Thoracic Surgery American Heart Association American

2、 Society of Echocardiolograghy Heart Failure Society of America Society of Cardiovascular Computed TomographyBackground 冠心病的新发病例在增加 CABG & PCI & Medical Therapy 再血管化的cost，导致高的利益。- Clinicians, Payers, Patients 都产生特殊的利益 Importantly, inappropriate use 伤害了患者并且从不顾及卫生医疗系统的花费 而Appropriate 方式是改进患者的临床预后 ACCF

3、的目的是产生一种诊断和治疗的标准化和系统化。明确2种再血管化方法的益处与危害Why ? AHA、ACC的实践指南是根据循证医学基础制定的摘要 When evidence is lacking, provide expert consensus However in many areas marked variability remains in the use of revascularizationRaising Questions Over or Under use There are many instances in practice The guidelines provide no

4、 recommendation Or alternatively Level C recommendation (expert opinion) Evidence is available but variability in clinical practice remains. AC provide practical tool to measure this variability 循证证据循证证据 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC指南指南 临床经验临床经验方法与目标 通过文献复习，指南，专家组个人意见征集与汇总 评定一种检查或治疗手段对于患者是有益还是有危险 益=对患者的预后

5、有益 益=相关资源的使用与费用 AC contain more detailed 由由180180个临床情况组成个临床情况组成目 的 帮助患者，帮助临床医师决定与选择治疗方法 Assist Clinicians 为冠心病患者提供高质量的治疗 ACC 使用这个标准来评判具体某个医师的临床实践是否是有效率的，有能力的，是否合理正确使用了健康资源，是否使患者获得了较好的预后。标 准 采用一种治疗的方法期望的益处（）超过期望的负性后果 益处=延长寿命，健康预后health outcome（症状，功能状态，生活质量） Appropriate 7-9分=再血管化的指证是可接受的，是合理的，是能够改善患者的

6、健康预后和存活率 Uncertain 4-6分=再血管化的指证可以是合理的，可接受的，但由于效果不确定，需要更多的研究和患者具体情况的细分。 Inappropriate 1-3分=再血管化的指证不适当，不能改善患者的健康预后和长期存活，指证是不合理的和不能接受的。从多个相关专业委员会，机构，健康政策，保险公司提名为了公正，不包括专门从事相关技术的人员4 Interventional Cardiologists4 Cardiovascular Surgeons8 members representing Cardiologists Other physicians who treat patie

7、nts with physicians who treat patients with CV disease, Health outcome researcher1 medical officer from a health planOver 4000,clinical scenarios permutationOver 4000,clinical scenarios permutation临床表现临床表现(ACS,(ACS,稳定心绞痛稳定心绞痛, ,等等) )心绞痛程度心绞痛程度( (无症状或无症状或CCSCCS分级分级I,II,III,IVI,II,III,IV级级) )无创检查心肌缺血程

8、度无创检查心肌缺血程度, ,是否有其他影响预后因素是否有其他影响预后因素, ,如充血性心衰如充血性心衰, ,左室功能不全左室功能不全或糖尿病或糖尿病药物治疗程度药物治疗程度冠脉病变程度冠脉病变程度(1-,2-,3-(1-,2-,3-支血管病变支血管病变, ,伴或不伴左主干或左前降支病变伴或不伴左主干或左前降支病变) ) I I级级 日常体力活动不受限日常体力活动不受限, ,强体力活动诱发胸痛强体力活动诱发胸痛 IIII级级 日常体力活动轻度受限日常体力活动轻度受限. .大于大于2 2个街区或爬个街区或爬2 2层楼层楼以上出现胸痛以上出现胸痛 IIIIII级级 日常体力活动明显受限日常体力活动明

9、显受限,1-2,1-2个街区或爬个街区或爬1 1层楼出层楼出现胸痛现胸痛 IVIV级级 任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛下列至少下列至少1 1项项 4848小时内心肌缺血症状逐渐加重小时内心肌缺血症状逐渐加重 静息胸痛时间静息胸痛时间2020分钟分钟 体征体征 肺水肿肺水肿 新发或加重的二尖瓣返流新发或加重的二尖瓣返流 S3S3或新发或新发/ /加重罗音加重罗音 低血压低血压. .心动过缓心动过缓, ,心动过速心动过速 年龄年龄7575岁岁 心电图心电图 静息心绞痛伴短暂静息心绞痛伴短暂STST段改变段改变0.5mm0.5mm 新发或推测为新发的束支传导

10、阻滞新发或推测为新发的束支传导阻滞 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 运动平板评分低危运动平板评分低危( (5)5)SPECTSPECT静息或负荷时正常或小的心肌灌注缺损静息或负荷时正常或小的心肌灌注缺损负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷中轻微室壁运动异常负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷中轻微室壁运动异常静息静息LVEF 35%-49%LVEF 35%-49%运动平板评分提示中危运动平板评分提示中危(-11-5)(-11-5)SPECTSPECT提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左室扩张或肺吸收提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左室扩张或肺吸收TI201TI201增加增加负荷超声心动图提

11、示高剂量多巴酚丁胺诱发负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱发2 2个心肌节段的室壁运动异常和个心肌节段的室壁运动异常和有限的心肌缺血有限的心肌缺血 静息静息LVEF35%LVEF35%或运动时或运动时LVEF35%LVEF35% 平板运动评分提示高危平板运动评分提示高危( (-11-11分分) ) SPECTSPECT显示显示 负荷诱发左室壁大的灌注缺损负荷诱发左室壁大的灌注缺损( (尤其前壁尤其前壁) )或或 大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201TI-201增加增加 多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物(10

12、mg/kg/min)(10mg/kg/min)或心率或心率1200.75FFR0.75或或IVUSIVUS未发现有意义狭窄，未发现有意义狭窄，不适合血管重建不适合血管重建 FFR0.75FFR0.75和和/ /或或IVUSIVUS发现有意义狭窄，发现有意义狭窄，无心绞痛不适合血管重建无心绞痛不适合血管重建，心绞痛，心绞痛1-21-2级进行血管重建未证明获益，级进行血管重建未证明获益， 心绞痛心绞痛3 3级以上适合血管重建。级以上适合血管重建。Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553严重冠心病并有症状的患者严重冠心病并有症状的患者

13、选择选择PCI PCI VSVS CABG CABG的适应症的适应症A A 适合适合 U U 不确定不确定 I I 不适合不适合 无论有无糖尿病或有无无论有无糖尿病或有无LVEFLVEF下降合并下列情况之一：下降合并下列情况之一：二支冠脉病变，累及前降支近段二支冠脉病变，累及前降支近段三支冠脉病变（三支冠脉病变（PCIPCI治疗未证明远期获益）治疗未证明远期获益）左主干狭窄合并其他冠脉病变左主干狭窄合并其他冠脉病变孤立左主干病变孤立左主干病变无论有无糖尿病或无论有无糖尿病或LVEFLVEF下降合并下列情况：下降合并下列情况：二支冠脉病变，累及前降支近段二支冠脉病变，累及前降支近段无论有无糖尿病

14、或无论有无糖尿病或LVEFLVEF下降合并下列情况：下降合并下列情况：左主干狭窄合并其他冠脉病变左主干狭窄合并其他冠脉病变孤立左主干病变孤立左主干病变做为临床医生决定治疗方案的依据做为临床医生决定治疗方案的依据作为临床医生的教育工具作为临床医生的教育工具作为医生和患者讨论治疗方案的依据作为医生和患者讨论治疗方案的依据作为医师推荐需要再血管化患者的依据作为医师推荐需要再血管化患者的依据作为保险支付单位预付的依据（支付，附加说明）作为保险支付单位预付的依据（支付，附加说明）作为质量控制的依据作为质量控制的依据确保患者接受必须的，有益的，价效相当的治疗，而不是其它目的（确保患者接受必须的，有益的，价

15、效相当的治疗，而不是其它目的（rather than other purposes)20072002-20051997-20011996DES use 90% ,partially 100%胡大一教授指出加强CABG力度-因为为患者带来长期存活的益处规范PCI应用-尽管创伤较小，但不适当使用没有给患者带来益处。Boden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.Optimal medical therapy* + PCI (n = 1149)Optimal med

16、ical therapy(n = 1138)AHA/ACC Class I/II indications for PCI, suitable coronary artery anatomy + 70% stenosis in 1 proximal epicardial vessel + objective evidence of ischemia (or 80% stenosis + CCS class III angina without provocation testing) Primary outcomes: All-cause mortality, nonfatal MIFollow

17、-up: Median 4.6 yearsRandomized*Intensive pharmacologic therapy + lifestyle interventionCCS = Canadian Cardiovascular SocietySecondary outcomes: Death, MI, stroke; ACS hospitalizationNumber at RiskMedical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35Years01234560.00.50

18、.60.70.80.91.0PCI + OMTOptimal Medical Therapy (OMT)7Freedom fromDeath or MI (%)Death/MIat 4.6 yrs19.0%18.5%Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.P 0.001P = 0.02NSAngina-free(%)NSOAT 主要复合终点主要复合终点 (HR=1.16, p=0.20)死亡、MINYHA IV 级Hochman JS, et al. NEJM 2006, 355:2395-407061220400Months Since

19、AllocationCumulative Event Rate (%)TAXUS (N=118)CABG (N=103)P=0.19*7.7%13.0%Event rate 1.5 SE, *Fisher exact testCalculated by core laboratory; ITT populationMean baselineSYNTAX ScoreCABG15.5 4.3TAXUS 15.7 4.4061220400Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)TAXUS (N=195)CABG (N=92)Event rate

20、 1.5 SE, *Fisher exact testCalculated by core laboratory; ITT populationP=0.54*15.5%12.6%MACCE to 12 Months by SYNTAX Score MACCE to 12 Months by SYNTAX Score Intermediate Scores (23-32) LM Subset Intermediate Scores (23-32) LM Subset Mean baselineSYNTAX ScoreCABG27.2 3.0TAXUS 27.0 2.7P=0.0015*06121

21、0200Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)ITT population12.1% 17.8% Event Rate 1.5 SE. *Fishers Exact TestTAXUS* (N=903)CABG (N=897)061220400Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)P0.001*19.1%11.2%ITT populationEvent Rate 1.5 SE, *Fisher exact testTAXUS (n=546)CABG (n=549)SYNTAX S

22、core2212-month MACCE, %SYNTAX ScoreKM Estimates, Event Rate 1.5 SE; *chi square test; raw SYNTAX score for illustrative purposes onlyRCT ITT pts; site-reported dataSYNTAX Score23-32SYNTAX Score33TAXUS* (N=903)CABG (N=897)执业者-非强制性 自我提高，继续教育，学术交流学会协会-非强制性（中国）强制性（美国） 指南，临床路径，执业管理政府行政-强制性 行政法规，行业管理Docto

23、r = offer the medical service for the patient Offer: full medical Knowledge excellent skill healthy advice But we cant to cater to anothers pleasure （取其所好） Rather than for other purposesWhat the CAD Patient Real Want? Free from the angina Free from the menace of myocardial infarction Long term survi

24、val Less invasive if possible Less cost Avoid REDOWhat does the Doctor do can meet the CAD patient wantedPCI as indicationCABG as indicationIn the real world of CADPatient want less invasive treatment Use appropriated PCI can be very effective When there are the optimal indication, Not all. Patient

25、is assuming that PCI as effective as CABG, Even many physician consented it too. Intervention Operation CABG offer no argue long time survival & few RedoPCI & CABG 当今PCI发展的技术，可以达到冠状动脉的如何一段血管 是否能达到哪根血管就在哪根血管放支架呢？ 选择哪种治疗方法能最对患者有益？需要循证医学的证据。 正确区别能与不能，应该与不应该 I CAN DO IT I SHOULD DO IT PCI or CABGYes, It

26、 can be doneYes, It should be doneWe need double YES靶血管重建 治疗后治疗后3636个月以内未经调整过的靶血管重建率曲线个月以内未经调整过的靶血管重建率曲线全组倾向配对全组倾向配对792对对患者患者配对组的配对组的Kaplan-Meier分析分析Thank you！ 循证证据循证证据 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC指南指南 临床经验临床经验标 准 采用一种治疗的方法期望的益处（）超过期望的负性后果 益处=延长寿命，健康预后health outcome（症状，功能状态，生活质量） Appropriate

27、7-9分=再血管化的指证是可接受的，是合理的，是能够改善患者的健康预后和存活率 Uncertain 4-6分=再血管化的指证可以是合理的，可接受的，但由于效果不确定，需要更多的研究和患者具体情况的细分。 Inappropriate 1-3分=再血管化的指证不适当，不能改善患者的健康预后和长期存活，指证是不合理的和不能接受的。标 准 采用一种治疗的方法期望的益处（）超过期望的负性后果 益处=延长寿命，健康预后health outcome（症状，功能状态，生活质量） Appropriate 7-9分=再血管化的指证是可接受的，是合理的，是能够改善患者的健康预后和存活率 Uncertain 4-6分

28、=再血管化的指证可以是合理的，可接受的，但由于效果不确定，需要更多的研究和患者具体情况的细分。 Inappropriate 1-3分=再血管化的指证不适当，不能改善患者的健康预后和长期存活，指证是不合理的和不能接受的。标 准 采用一种治疗的方法期望的益处（）超过期望的负性后果 益处=延长寿命，健康预后health outcome（症状，功能状态，生活质量） Appropriate 7-9分=再血管化的指证是可接受的，是合理的，是能够改善患者的健康预后和存活率 Uncertain 4-6分=再血管化的指证可以是合理的，可接受的，但由于效果不确定，需要更多的研究和患者具体情况的细分。 Inappropriate 1-3分=再血管化的指证不适当，不能改善患者的健康预后和长期存活，指证是不合理的和不能接受的。标 准 采用一种治疗的方法期望的益处（）超过期望的负性后果 益处=延长寿命，健康预后health outcome（症状，功能状态，生活质