冠心病的诊断与治疗

1、冠心病冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。冠心病的临床分型 稳定型心绞痛（Stable angina） 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊类型冠心病 胸痛患者病史的采集胸痛患者病史的采集 既往史 心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥 家族

2、史 早发的冠心病家族史（男性6565岁，女性551mm1mmu预激综合征u室性起搏心律u正在服用地高辛冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查2. 核素心肌灌注显像 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造 运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息； 正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查3. 冠状动脉多层CT（螺旋CT ） 是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方

3、法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查4. 冠状动脉造影 对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查 冠状动脉造影的适应症（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者（2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异 性ST-T改变者（3）心脏停搏存活者（4）严重的室性心律失常（5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心 绞痛者（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心

4、脏手术时（6）无法解释的心力衰竭 治疗性生活方式的改变 初始治疗药物： 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂 治疗血脂的治疗血脂的“两架马车两架马车”改善生活方式的治疗药物治疗风险类别LDL-C目标开始生活方式治 疗考虑药物治 疗CHD或*CHD等危症（10年风险*20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标： 70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD极高危* 70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L) 目标： 完全戒烟，并避免

5、再次吸烟 措施： 询问吸烟情况 了解戒烟意愿 制定戒烟计划 指导采用戒烟药物 避免被动吸烟目标：体重指数24腰围：男85，女80措施：评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动目标：目标：每天 30分钟，每周至少5天措施：措施：病情稳定的冠心病患者,每周5天,每天累计30分钟,低到中等强度的有氧运动,每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的高危患者,在监护条件下进行有计划的运动5 5个数字个数字 0（戒烟） 30（每天锻炼30分钟） 5（总胆固醇水平5 mmol/L） 140（收缩压140 mmHg） 90(舒张压90 mmHg) （1

6、1） 受体阻滞剂受体阻滞剂v比索洛尔比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性选择性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，2.52.520mg/20mg/日，分日，分1 12 2次次口服口服v卡维地洛卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性：达利全，脂溶性、非选择性 1 1、 2 2受体受体和和 1 1受体阻断剂，受体阻断剂，6.256.2550mg/50mg/日，分日，分2 23 3次服用次服用v美托洛尔美托洛尔：脂溶性、选择性：脂溶性、选择性 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂， 2525200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3次服用；静脉次服用；静脉5

7、mg/5 mg/次，次，间隔间隔 5min5min后可再给后可再给1 12 2次次v阿替洛尔阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性：氨酰心安，水溶性选择性 1 1受体阻滞受体阻滞剂，剂，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服治疗目标：用药后心率降至治疗目标：用药后心率降至50506060次次/ /分分 心率60次/min 收缩压0.24s 严重阻塞性肺疾病或哮喘 末梢循环灌注不良相对禁忌症： 哮喘病史 周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病作用机制：1.扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量2.扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降3.扩张冠

8、状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供Imdur-0007-5冠脉痉挛钙拮抗剂冠脉狭窄受体阻滞剂硝酸酯硝酸酯适用于所有类型心绞痛硝酸酯禁忌症绝对禁忌证：该类药物过敏相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄低血压( (收缩压90 90 mmHg)mmHg)西地那非等PDE5PDE5抑制剂2424小时内四种给药途径四种给药途径1.舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg或0.6mg/次, 最大1.5mg，疗效持续1.57分2.喷雾：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/次，疗效持续1.57分3.经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放0.20.8mg/h，共释 放1

9、2h4.静脉：硝酸甘油注射剂，10100 g/min，每510min 增加510 g，直至症状控制、血压正常者收缩 压下降10mmHg，高血压者下降30mmHg为有 效治疗剂量，持续滴注2448h。注意：耐药性的产生和预防 病例病例1 1 男性，60岁，发作性胸骨中下段烧灼感伴颈部紧缩感2个月，每于清晨迎风走路超过100米，或登楼梯快时发作，持续2-3分钟，停止活动休息后缓解。既往血压150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后两小时血糖8.1mmol/L。病例病例1 1问题1、请作出正确诊断2、请分析危险因素

10、3、请给出正确的治疗方案随访内容随访内容随访间隔随访间隔建立健康档案输入临床信息系统建立健康档案输入临床信息系统治疗的第一年治疗的第一年一年后一年后门诊随访了解患者自觉症状，包括门诊随访了解患者自觉症状，包括1. 体力活动水平下降与否体力活动水平下降与否2. 治疗耐受程度治疗耐受程度3. 是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的 严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛严重程度；对其治疗是否加重了心绞痛4. 心绞痛发作的频率和严重程度加重与否心绞痛发作的频率和严重程度加重与否5. 是否成功地消除了危险因素并增加了对是否成功地消除了危险因素并增加了对 危险因素的认识危险

11、因素的认识4-12个月个月4-12个月个月门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物门诊随访评估病人当前使用的所有抗心绞痛药物及抗血小板治疗情况及抗血小板治疗情况4-12个月个月4-12个月个月门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血压门诊随访评估病人生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况，评估病人当前使用的控制情况以及心功能情况，评估病人当前使用的所有药物的所有药物4-12个月个月4-12个月个月体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉、心体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉、心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）4-12个月个月12个月个月随访内容随

12、访内容随访间隔随访间隔健康教育与行为干预健康教育与行为干预4-12个月个月12个月个月心电图心电图3-6个月个月或需要时或需要时12个月个月或需要时或需要时检测血脂（检测血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）降脂治疗后降脂治疗后6-8周一次，以后周一次，以后4-6个月一次个月一次4-6个月个月检测血糖（无糖尿病患者）检测血糖（无糖尿病患者）12个月个月12个月个月检测糖化血红蛋白（糖尿病患者）检测糖化血红蛋白（糖尿病患者）12个月个月12个月个月检测肾功能检测肾功能需要时需要时需要时需要时检测肝功能检测肝功能需要时需要时需要时需要时检测肝功能、肌酶（服降脂药者）检测肝功能、肌酶（服降脂药者

13、）降脂治疗前基降脂治疗前基线、线、6-8周后各周后各查一次，以后查一次，以后需要时需要时需要时需要时平板运动试验平板运动试验3年或酌情年或酌情临床表现不典型症状不典型症状 疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹部无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 12导联心电图中相邻两个或两个以上导联有ST段下移0.1mV0.1mV； 在心电图有上述改变的情况下，立即含服一片硝酸甘油，1515分钟后重复做心电图，有动态改变。冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查 实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂 心电图（12导联） 动态心电图 心电图运动负荷实验 超声心动图 胸部X线 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影 冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查 实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂 心电图（12导联） 动态心电图 心电图运动负荷实验 超声心动图 胸部X线 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层CT 冠状动脉造影 5 5个数字个数字 0（戒烟） 30（每天锻炼30分钟） 5（总胆固醇水平5 mmol/L） 140（收缩压140 mmHg） 90(舒张压90 mmHg) 5 5个数字个数字 0（戒烟） 30（每天锻炼3