全血细胞低下的护理

1、全血细胞低下的护理及全血细胞低下的护理及新进展新进展 NursingNursing and and c coming oming for for PancytopeniaPancytopenia diseasedisease 全细胞减少症（Pancytopenia,PCP)指外周血象中三种有形成分同时减少，常见病因为再生障碍性贫血、急性白血病、脾亢、巨幼细胞性贫血等。一、再生障碍性贫血一、再生障碍性贫血（一）概述（一）概述 再生障碍性贫血（再生障碍性贫血（aplastic aplastic anemiaanemia，AAAA）简称再障，是指原发性骨髓）简称再障，是指原发性骨髓造血功能衰竭综合征

2、。以骨髓造血功能低造血功能衰竭综合征。以骨髓造血功能低下，下，全血细胞减少和贫血、出血、感染为全血细胞减少和贫血、出血、感染为特征。特征。 致病因素致病因素：病毒感染：病毒感染 化学因素化学因素 物理因素物理因素 发病机制发病机制：造血干祖细胞缺陷：造血干祖细胞缺陷 造血微环造血微环境异常境异常 免疫异常免疫异常项项 目目急性再障急性再障慢性再障慢性再障 起病起病 急、重急、重 缓，病程长缓，病程长 出血、感染出血、感染 重重, ,主要表现主要表现 轻轻 贫血贫血 轻轻 重，主要表现重，主要表现 病程、预后病程、预后 病程短病程短, ,预后预后差差 病程长、预后较好病程长、预后较好（二）临床表

3、现（二）临床表现 进行性贫血、出血、反复感染。进行性贫血、出血、反复感染。 1 1血象：血象：全血细胞减少，全血细胞减少，呈呈正常细胞正常细胞正常色素性贫血正常色素性贫血。2 2、骨髓象：、骨髓象：（三）辅助检查（三）辅助检查1 1 去除病因：去除病因：嘱患者不再接触有害物。嘱患者不再接触有害物。2 2支持及对症治疗：支持及对症治疗：适当休息，输血、止血，适当休息，输血、止血，预防和控制感染。预防和控制感染。3 3促进骨髓造血促进骨髓造血 雄激素雄激素是治疗慢性再障的是治疗慢性再障的首选药首选药；造血造血细胞因子主要用于重型再障；细胞因子主要用于重型再障；造血干细胞移造血干细胞移植是治疗重型再

4、障最有希望的治疗措施之一。植是治疗重型再障最有希望的治疗措施之一。4. 4. 免疫治疗免疫治疗 目前在临床上运用多，研究多的是免疫目前在临床上运用多，研究多的是免疫治疗（包括免疫抑制治疗和免疫支持治疗）治疗（包括免疫抑制治疗和免疫支持治疗） 免疫抑制治疗（免疫抑制治疗（ISIS）：）： 抗胸腺细胞球蛋白（抗胸腺细胞球蛋白（ATGATG）/ /抗淋巴细胞球抗淋巴细胞球蛋蛋 白（白（ALGALG） 环孢菌素环孢菌素A A（CSA)CSA) 大剂量甲基泼尼松龙大剂量甲基泼尼松龙(HDMP)(HDMP) 大剂量丙种球蛋白（大剂量丙种球蛋白（HDIGHDIG）预防再生障碍性贫血患者感染的护预防再生障碍性

5、贫血患者感染的护理要点理要点? ?（1）呼吸道感染的预防呼吸道感染的预防：保持室内空气清新、物品清洁，定期消毒；限制探视人数；严格执行无菌操作；粒细胞绝对值0.5*109/L者，应予保护性隔离。（2）口腔感染的预防口腔感染的预防：加强口腔护理，督查患者进餐前后、睡前、晨起用生理盐水、氯己定等漱口液交替漱口。预防再生障碍性贫血患者感染的护预防再生障碍性贫血患者感染的护 理要点理要点? ?（3）皮肤感染的预防皮肤感染的预防：保持皮肤清洁、干燥，勤沐浴、更衣、更换床上用品；勤剪指甲，避免抓伤皮肤；进行肌内、静脉内等穿刺时，局部要严格消毒；女患者注意会阴部的卫生。（4）肛周感染的预防肛周感染的预防：睡

6、前、便后用1:5000高锰酸钾坐浴；保持大便通畅，防止诱发肛裂。 （一）概述（一）概述 巨幼细胞性贫血是指叶酸、维生素巨幼细胞性贫血是指叶酸、维生素B B1212缺乏或缺乏或其它原因引起其它原因引起DNADNA合成障碍所致的一类贫血。合成障碍所致的一类贫血。其特点是大细胞性贫血。其特点是大细胞性贫血。 病因：病因：1.1.叶酸缺乏叶酸缺乏 2.2.维生素维生素B B1212缺乏缺乏发病机制：发病机制：叶酸和维生素叶酸和维生素B B1212是合成是合成DNADNA的重要辅的重要辅酶。酶。 （二）临床表现（二）临床表现 主要有贫血、消化道症状、全身浮肿、口主要有贫血、消化道症状、全身浮肿、口角炎、

7、角炎、 “镜面舌镜面舌”、“牛肉舌牛肉舌”、精神神经、精神神经症状。症状。 （三）实验室检查（三）实验室检查 血象、骨髓象提示贫血，血清叶酸、维生血象、骨髓象提示贫血，血清叶酸、维生素素B12B12浓度降低。怀疑恶性贫血者可进行内因浓度降低。怀疑恶性贫血者可进行内因子抗体测定。子抗体测定。（四）治疗要点（四）治疗要点 1.1. 去除病因去除病因 2.2. 补充叶酸和（或）维生素补充叶酸和（或）维生素B B1212 3.3. 健康指导健康指导 请根据病因、治疗、护理措请根据病因、治疗、护理措施制定健康指导内容。施制定健康指导内容。三、急性白血病三、急性白血病1 1概述、病因及发病机制概述、病因及

8、发病机制2 2临床表现临床表现3 3护理诊断、措施及效果评价护理诊断、措施及效果评价4 4生活指导生活指导1、概述、概述 急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚原始细胞及幼稚细胞细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。血。 急性白血病急性白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分类分类 M M0 0: :急性髓细胞白

9、血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 M M1 1: :急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 M M2 2 : :急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 M M3 3 : :急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 M M4 4 : :急性粒急性粒单核细胞白血病单核细胞白血病 M M5 5 : :急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 M M6 6 : :急性红白血病急性红白血病 M M7 7 : :急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病M M1 1血象血象M M3 3血象血象M M5 5血象血象1 1) ). .病毒病毒因素因素: :成人成人T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病

10、毒 2 2) ). .放射放射因素因素: :X X- -射线、射线、-射线、电离辐射射线、电离辐射3 3) ). .化学化学因素因素: :苯苯及含苯的有机溶剂；及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药抗肿瘤药 如如环磷酰胺、依托泊苷等。环磷酰胺、依托泊苷等。4 4) ). .遗传遗传因素因素: :染色体染色体异常，家族性、先天性疾病异常，家族性、先天性疾病5 5) ). .其它其它血液病血液病: :如如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤等经治疗最终等经治疗最终可能可能发发 展展为白血病。为白血病。 1、病因和发病机制、病因和发病机制1 1) )、发热、发热: :

11、可可低热亦可低热亦可高热，伴高热，伴畏寒，出汗，畏寒，出汗，提示继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、提示继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、严重可致咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、严重可致菌血症或败血症菌血症或败血症 . . 常见常见致病菌：致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌等等. .2、临床表现、临床表现疾病后期常伴真菌感染：疾病后期常伴真菌感染：与使用广谱抗与使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关生素、糖皮质激素、化疗药物有关. .感染的原因：感染的原因：成熟粒细胞缺乏、免疫力成熟粒细胞缺乏、免

12、疫力降低降低. .免疫功能缺陷免疫功能缺陷: :亦可引起病毒感染亦可引起病毒感染. .肿瘤性发热：肿瘤性发热：与白血病细胞高代谢状态与白血病细胞高代谢状态及内源性致热源物质的产生有关及内源性致热源物质的产生有关. .临床表现临床表现2、临床表现、临床表现临床表现临床表现2 2) )、出血、出血：40%40%病人的早期表现病人的早期表现 出血部位：出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、皮肤瘀斑、瘀点、 口鼻出血、牙龈出血、月经过口鼻出血、牙龈出血、月经过 多、子宫出血、眼底出血、颅多、子宫出血、眼底出血、颅 内出血。内出血。 M3M3易并发易并发DICDIC。 出血死亡率出血死亡率为为62.24%62.24

13、%。 主要原因：主要原因：血小板减少、血小板功能异常、凝血血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤。因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤。2、临床表现、临床表现3 3) )、贫血、贫血：首发症状，进行性发展；与正常红：首发症状，进行性发展；与正常红细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血等因素有关出血等因素有关临床表现临床表现2、临床表现、临床表现4 4) )、器官和组织浸润的表现、器官和组织浸润的表现 肝脾、淋巴结肿大：急淋多见。肝脾、淋巴结肿大：急淋多见。 骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白血病有诊骨骼和关节疼痛：胸骨下

14、端压痛对白血病有诊 断意义。断意义。 皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等， 急非淋急非淋( (M4M4和和M5)M5)多见。多见。 中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、 呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷。呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷。 其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸。其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸。临床表现临床表现2、临床表现、临床表现实验室检查实验室检查1 1) )、外周血象外周血象：WBCWBC计数多在（计数多在（10-5010-50）109/L109/L少数少数5 51

15、09/L109/L或或100100109/L109/L约约50%50%的病人血小板的病人血小板6060109/L109/L2 2) )、骨髓象：骨髓象：增生增生明显活跃或极度活跃，明显活跃或极度活跃，“裂孔裂孔”现象原始现象原始细胞细胞占全部骨髓有核细胞的占全部骨髓有核细胞的30%30%以上，有诊断以上，有诊断意意义义。3、诊断措施、诊断措施3 3) )、细胞化学细胞化学 过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定测定。4 4) )、免疫学检查：免疫学检查：特异性抗原的特异性抗原的检测检测。5 5) )、染色体和

16、基因检测染色体和基因检测6 6) )、其他：其他：肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查检查。实验室检查实验室检查3、诊断措施、诊断措施诊断要点诊断要点 持续发热或反复感染持续发热或反复感染 进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛 肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大 白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞 骨髓增生活跃骨髓增生活跃 原始细胞占有核细胞的原始细胞占有核细胞的30%30%以上以上治疗要点治疗要点1 1) )、对症支持治疗对症支持治疗 高

17、高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症） 防治防治感染：查明感染部位及病原菌感染：查明感染部位及病原菌 改善改善贫血：维持贫血：维持HBHB80g/L80g/L 防治防治出血：保持血小板出血：保持血小板2020109/L109/L 防止防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液 纠正纠正水、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调治疗要点治疗要点2 2) )、化学药物治疗化学药物治疗 诱导诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，

18、短时间内获得获得CRCR。 缓解缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发复发。) )、中枢神经系统白血病的防治中枢神经系统白血病的防治) )、造血干细胞移植造血干细胞移植) )、细胞因子治疗：细胞因子治疗：粒细胞粒细胞集落刺激因子集落刺激因子。) )、老年急性白血病的防治老年急性白血病的防治常用化疗药物常用化疗药物烷化剂：烷化剂：环磷酰胺环磷酰胺抗嘧啶代谢：抗嘧啶代谢：阿糖胞苷阿糖胞苷抗嘌呤代谢：抗嘌呤代谢：氟达拉滨氟达拉滨抗叶酸代谢：抗叶酸代谢：甲氨蝶呤甲氨蝶呤生物碱：生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱抗生素类：抗生素类：

19、柔红霉素柔红霉素酶类：酶类：门冬酰胺酶门冬酰胺酶激素类：激素类：泼尼松泼尼松抗嘧啶、嘌呤代谢：抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲羟基脲肿瘤细胞诱导分化剂：肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸维甲酸常用联合化疗方案常用联合化疗方案1 1) )、ALLALL联合化疗方案联合化疗方案VPVP方案：方案：VCR+PVCR+PDVLPDVLP方案：方案：DNR+VCR+L-ASP+PDNR+VCR+L-ASP+PHD Ara-CHD Ara-C方案方案HD MTXHD MTX方案方案鞘内化疗：鞘内化疗：MTX+Ara-C+DXMTX+Ara-C+DX2 2) )、AMLAML化疗方案化疗方案方案：方案：DNRDNRAra-

20、CAra-C方案：方案： Ara-CAra-C诱导缓解：与亚申酸联和，诱导缓解：与亚申酸联和，直至直至 缓解缓解1 1) )、饮食：、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、富含高蛋白、高热量、高维生素、清清 淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过过 硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，水， 多吃蔬菜水果，保持排便通畅多吃蔬菜水果，保持排便通畅。2 2) )、休息与活动：、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当保证充足睡眠与休息，适当锻锻 炼，如散步，打拳等提高机体免疫力炼，如散步，打拳等提高机体免疫力。3、生活指导、生活指

21、导3 3) )、皮肤护理：、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水 温温37-4037-40C C为宜，以防水温过高促进血管为宜，以防水温过高促进血管扩扩 张，加重皮下出血张，加重皮下出血。4 4) )、口腔护理：、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感多漱口，保持口腔清洁，防止感 染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔腔 有无出血症状有无出血症状。3、生活指导、生活指导用药指导用药指导遵医嘱使用升白细胞药物遵医嘱使用升白细胞药物定期化疗并注意有无副作用的出现定期化疗并注意有无副作用的出现对症治疗（出血、感染、气促等）对症治疗（出

22、血、感染、气促等）碱化尿液碱化尿液 脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成脾功能亢进简称脾亢，指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症。综合症。 脾功能亢进是一种综合症，并不是一种脾功能亢进是一种综合症，并不是一种独立疾病的诊断名称。独立疾病的诊断名称。 血细胞、血小板等在过度肿大的脾脏滤血细胞、血小板等在过度肿大的脾脏滤过时被毁损，从而造成相应的临床表现，过时被毁损，从而造成相应的临床表现，如贫血、粒细胞减少、血小板减少及骨髓如贫血、粒细胞减少、血小板减少及骨髓造血活跃。造血活跃。脾亢进的类型脾亢进的类型 原发性脾功能亢进原发性脾功能亢进 继发

23、性脾功能亢进继发性脾功能亢进病因病因（一）感染性疾病（一）感染性疾病（二）免疫性疾病（二）免疫性疾病（三）淤血性疾病（三）淤血性疾病（四）脾的疾病（四）脾的疾病（五）血液系统疾病（五）血液系统疾病脾功能亢进的临床表现脾功能亢进的临床表现血细胞减血细胞减少少可出现可出现贫血，感贫血，感染和出血染和出血倾向。倾向。脾大脾大通常通常无症状，无症状，往往在体往往在体检时发现。检时发现。巨脾巨脾者可感腹部者可感腹部不适，胃纳减小不适，胃纳减小或向一侧睡时感或向一侧睡时感到不舒服。如有到不舒服。如有左季肋部与呼吸左季肋部与呼吸相关的疼痛及摩相关的疼痛及摩擦感，往往提示擦感，往往提示脾梗死脾梗死的可能。的可

24、能。脾功能亢进的诊断脾功能亢进的诊断脾大，肋下未触及脾者，脾区脾大，肋下未触及脾者，脾区B B型超声显像检查供临床参考型超声显像检查供临床参考红细胞、白细胞或血小板可以单红细胞、白细胞或血小板可以单一或同时减少，增生性骨髓象一或同时减少，增生性骨髓象脾功能亢进的诊断 询问有无肝炎、血吸虫询问有无肝炎、血吸虫 病慢性寄生虫感染等病史病慢性寄生虫感染等病史 是否患有血液系统疾病是否患有血液系统疾病 脾切后可使血细胞数脾切后可使血细胞数接近或恢复正常接近或恢复正常治疗方案治疗方案 对继发性脾亢患者，首先应该治疗原发疾病，有时候使脾缩小，脾功能亢进减轻，甚至消失。若不能收效而原发病允许，可以考虑切脾。

25、手术切除脾指针有以下各点：1、脾肿大显著，造成明显压迫症状。2、贫血严重，尤其是有溶血性贫血时。3、相当程度的血小板减少及出血症状。若 血小板正常或轻度减少，切脾后可发生 血小板增多症，甚至有血栓形成，不宜 切脾。4、粒细胞极度减少并有反复感染史，仅限 于少数病人。治疗方案治疗方案护理问题护理问题1.1.焦虑与恐惧焦虑与恐惧 2.2.营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量3.3.活动耐力降低活动耐力降低4.4.潜在并发症潜在并发症5.5.知识缺乏知识缺乏护理要点护理要点 术前护理术前护理 1 1、脾功能亢进者，避免碰伤、跌伤、减、脾功能亢进者，避免碰伤、跌伤、减 少活动，少活动，鼻出

26、血鼻出血时用冷或冰毛巾敷于额时用冷或冰毛巾敷于额 部，必要时用止血纱布填塞后鼻腔。部，必要时用止血纱布填塞后鼻腔。 2 2、术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。、术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。 3 3、手术日晨置胃管。、手术日晨置胃管。护理要点护理要点术后护理术后护理 1 1严密观察生命体征的变化，观察切口渗严密观察生命体征的变化，观察切口渗 出情况，防止术后腹腔内出血及切口出情况，防止术后腹腔内出血及切口出出 血。血。 2 2引流管管的护理引流管管的护理 (1) (1)保持通畅，防止引流管扭曲、受压、保持通畅，防止引流管扭曲、受压、 堵塞及脱落。堵塞及脱落。 (2) (2)观察引流液颜色、性质及量，发

27、现异观察引流液颜色、性质及量，发现异 常及时报告。常及时报告。护理要点护理要点(3)(3)更换引流袋：每日更换引流袋：每日1 1次，倾倒引流液等次，倾倒引流液等 注意无菌操作。注意无菌操作。(4)(4)拔管：置管拔管：置管 3 34d4d，如腹腔弓，如腹腔弓I I流液颜流液颜 色较淡，色较淡，24h24h量少于量少于20ml20ml，腹部无阳性，腹部无阳性 体征者可予拔管。体征者可予拔管。护理要点护理要点3 3、观察体温变化，高热时按高热护理常规。、观察体温变化，高热时按高热护理常规。4 4、观察血小板的变化，术后、观察血小板的变化，术后3d3d每日查血常每日查血常 规，以后隔日查规，以后隔日

28、查1 1次，一般术后次，一般术后7d7d血小板血小板 达最高峰，注意观察患者有无头痛、腹达最高峰，注意观察患者有无头痛、腹 痛、肢体肿胀，防止血栓形成引起栓塞。痛、肢体肿胀，防止血栓形成引起栓塞。5 5、胃肠道恢复蠕动后可进流质，以后逐渐、胃肠道恢复蠕动后可进流质，以后逐渐 进半流质、普食。进半流质、普食。 术后并发症1、腹部并发症 (1)出血： 术后迟发性腹内出血常发生在脾功能亢进和肝功能不佳的病人。对于这些病人应在术前、术后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。 术后并发症(2)膈下感染或脓肿： 多继发于膈下积血的病人。术后34日后，体温又复升高者，要高度警惕，及时详查。如已形成脓肿，应及时切开引流。术后并发症(3)术后急性胰腺炎： 虽较少见，但病情很严重，常由于术中损伤引起。对于有剧烈上腹或左上腹疼痛的病人，应及时测定胰淀粉酶，以明确诊断，及时处理。 术后并发症2、肺部并发症 肺不张和肺炎最为常见，尤其是老年人更易发生。如有左侧胸腔反应性积液，应疑有膈下感染，但亦可为肺部并发症所致，应及时行胸腔穿刺抽液，并进一步诊治。 术后并发症3、其他并发症(1)脾静脉炎： 术中结扎脾静脉后，因近端成为盲端，故极易产生血栓，如并发感染后常出现高热、腹痛和败血症等症状，应注意防治。脾静脉炎常为脾切除术后高热不