冠状动脉粥样硬化性心脏病剖析

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义分型临床流行病学冠状动脉解剖基础发病机制和病理基础病因心绞痛心肌梗死冠心病的介入治疗 定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病 (coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病。冠心病分型按教科书分型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 急性冠脉综合征未列为教科书的特殊类型:“X综合征”(微血管性心绞痛) X综合症：有典型劳力型心绞痛而冠脉造影正常，其主要症状为典型劳力型心绞痛，但时间可能

2、达1-2小时，含硝酸甘油效果欠佳，其诱发心绞痛的体力负荷的域值不定，休息或夜间睡后也常发作。发作时心电图可有缺血型ST-T改变，运动试验阳性。 急性冠脉综合征（acute conoary syndrome, ACS)包括了：不稳定型心绞痛（unstable angina, UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）前两种情况又统称为不稳定型冠状动脉疾病冠心病的流行病学 冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。 美国每年: 冠心病患者约600万例 发生心脏事件约150

3、万例次 用于冠心病开支为500亿美元 国内: 冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位居第一位 冠状动脉有左、右两支，分别开口于左、右主动脉窦。左冠状动脉主干仅1-3厘米长即分为前降支和迥旋支，前降支供血给左心室前壁中、下部和心室间隔的前2/3，迥旋支供血给左心室前壁上部，心脏膈面的左半部或全部和左心房。 右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右半部或全部。心脏的窦房结由右冠状动脉供血者占60%，而心脏的房室结和房室束由右冠状动脉供血者占90%，上述三支冠状动脉之间有许多细小分支互相吻合。损伤反应学说近年多数学者支

4、持 冠心病发病的病理基础 冠心病的病理基础是冠状动脉动脉粥样硬化，它共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性、增生性病变，导致管壁增厚、变硬、失去弹性和管腔缩小。受累动脉的病变从内膜开始，且主要局限于该处，先后有脂质和复合糖类聚集、出血，血栓形成，纤维组织增生、钙质沉着，动脉中层逐渐退变和钙化。病变常累及大、中型动脉。多成偏心性分布，如发展到足以阻塞动脉腔，则此动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。 正常动脉壁早期动脉粥样硬化脂质脂质早期动脉粥样硬化脂质早期动脉粥样硬化稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)动脉粥样硬化形成的发

5、病机理被修饰的脂质聚积内皮活化炎症细胞迁移炎症细胞活化血管平滑肌细胞募集 基质合成纤维帽形成泡沫细胞脂质条纹中层受损粥样斑块纤维斑块 继发损伤/破裂内皮损害first decadeThird decadeForth decadeAdapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.冠脉疾病机理冠脉疾病机理Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. 中层T淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞（组织因子） “激活的” 内膜平滑肌细胞正常平滑肌细胞纤维帽内膜脂核管腔粥样斑块的解剖增厚的内膜管腔脂质沉积心绞痛 定义 分型 发病

6、机制 病理生理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。常由劳累、激动诱发，表现为阵发性前胸（主要在胸骨后）压榨样、紧缩样疼痛，可向心前区或左上肢放射。持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。稳定型心绞痛不稳定型心绞痛发病机制 心脏对机械刺激不产生疼痛，缺血缺氧时引起疼痛。当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要，引起心肌急性、暂时缺血缺氧时便产生心绞痛。 心肌氧供需要增加时只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。正常冠脉适当扩张，血流量增加来满足心肌需要的增加。冠脉病变时，扩张力减弱；心

7、肌对血液需求增加，心肌缺血缺氧；或冠脉痉挛血流量减少致心绞痛发作。 疼痛产生原因 缺血、缺氧，酸性代谢产物在心肌内堆积，刺激心脏自主神经传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应脊髓段传入大脑产生痛觉。这种痛觉反映在与自主神经末梢进入相同水平脊髓的脊神经分布的皮肤区域，即胸骨后、两臂的前内侧小手指等，而不在心脏解剖位置。病理生理1、 至少有一支冠脉的主支管腔狭窄达横切面的75%以上，有侧支循环者狭窄更严重才会发生心绞痛。也有冠脉造影无病变，提示此类病人心肌供血不足可能是冠脉痉挛、冠状循环小动脉病变、血红蛋白氧的离解异常等。2、 心绞痛发作 左室收缩力，收缩速度，心排血量，左室舒张末压，室壁节段性搏

8、幅。 临床表现症状：心绞痛部位性质诱因持续时间缓解方式体征辅助检查 非创伤性检查中心电图最重要1、心电图静息心电图 可正常，可不正常心绞痛发作心电图 绝大部分出现暂时心肌缺血心电图表现 S-T段水平下移0.1mv S-T段上抬 T波改变2、心电图负荷试验3、动态心电图4、放射性核素检查:发现心肌缺血部位（放射性分布稀疏）5、超声心动图:缺血心肌运动减弱6、冠状动脉造影:发现冠脉狭窄部位、程度。诊断及鉴别诊断（一）诊断 疼痛特点，易患因素，心电图改变（二） 鉴别诊断1、急性心肌梗塞2、其他疾病引起的心绞痛，如心肌桥、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病3、 肋间神经痛和肋软骨炎4、 心脏神经官能症5、其他

9、疾病引起的胸痛，如返流性食管炎、消化性溃疡七、治疗（一）原则 改善冠状动脉供血，治疗动脉粥样硬化。（二）发作时治疗1、休息 减少心肌耗氧量2、药物治疗 硝酸酯制剂l 扩冠脉，增加心脏供血；l 扩周围血管，前负荷心肌耗氧量 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛）（三）缓解期治疗 防止心绞痛发作药物治疗介入治疗外科手术治疗运动锻炼疗法 1、 硝酸酯制剂l 硝酸异山梨酯l 5-单硝酸异山梨酯l 长效硝酸甘油制剂2、 受体阻滞剂 l 心率，心肌收缩力心肌耗氧量l 运动时血流动力学反应同一运动量水平心肌耗氧量l 不缺血区小动脉缩小侧枝循环血流量药物：美托洛尔、比索洛尔等 注意：不能突然停药，否则有诱发急性心肌

10、梗塞的可能3、 钙通道阻滞剂 l 心肌收缩力心肌耗氧量l 扩张周围动脉血压后负荷l 扩张冠脉心肌供血及解除冠状动脉痉挛l 抗血小板聚集，降低血黏度，改善心肌微循环 注意：变异型心绞痛为冠状动脉痉挛所致，首选钙通道阻滞剂：不能突然停药，需逐渐减量4 4、曲美他嗪： 为具有心肌保护作用的代谢治疗用药，可以增强冠心病患者运动耐受能力，延缓心肌缺血发生。5、中医中药 活血、化淤6、其他治疗硝酸盐药理学及临床实践应用历史18751950 解除心绞痛19501970 预防心绞痛发作 1970 心力衰竭，急性心肌梗塞 1980 抑制血小板凝集 改善血液粘度 心肌缺血性代谢受损的正常化 1987 分子水平作用

11、机制 EDRF=NO , 有机硝酸盐主要作用为通过 细胞内生物转化以下情况主张静脉使用硝酸酯 急性冠状动脉缺血综合症 AMI 不稳定性心绞痛 PTCA前后，CABG前后 溶栓再通后，残留狭窄还存在，此处还存在阻力和痉挛 左心衰伴肺水肿，降低前负荷，改善心内膜下血流，减少心肌氧需求 伴血压明显升高者以下情况不主张静脉应用硝酸酯 AMI 心动过速伴低血压 左室充盈压正常如：下壁心梗伴右心梗塞，常依赖充盈压维持心排血量，如用后左室充盈压下降则不利 其他：贫血，头部创伤，青光眼，妊娠或哺乳期妇女，营养不良，严重肝肾功能不良。不稳定型心绞痛发病机制临床表现危险分层防治临床表现 原为稳定型心绞痛，在1个月

12、内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化、硝酸类药物作用减弱； 1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发； 休息时候发生的心绞痛，包括变异性心绞痛；不稳定型心绞痛危险分层组别组别 心绞痛类型心绞痛类型 发作时发作时ST 持续时间持续时间 肌钙蛋白肌钙蛋白 下降幅度下降幅度低危 初发、恶化劳力 1mm 20min 正常险组 型，静息时无发作中危 A：1个月内出现的静险组 息心绞痛，但48 小时内无发作 1mm 20min 正常或轻 B：梗死后心绞痛 度增高高危 A：48小时反复发作 险组 静息心绞痛 1mm 20min 升高 B：梗死后心绞痛防治一般处理缓解疼痛抗栓治疗介入或手

13、术治疗定义病因及发病机理病理解剖及病理生理心肌梗死分型临床表现并发症实验室及其他检查诊断和鉴别诊断治疗预后定义 在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，相应心肌发生急性、严重、持久缺血，致心肌坏死。 临床表现有持久的胸骨后剧痛，发热，白细胞计数升高，血清心肌损伤标志物升高，心电图进行性改变，可发生心律失常，心力衰竭，休克。病因发病机理 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 粥样斑块破裂、出血、管腔内血栓形成 血管腔闭塞 11小时 心肌严重持久缺血 心肌坏死 1、冠状动脉粥样硬化、痉挛导致血管内血栓形成促进斑块破裂及血栓形成的诱因1、晨起6-12时交感活性增加，应激反应性增加，心肌收缩力

14、、心率、血压升高，冠脉张力增高2、饱餐，尤其是进食较多脂肪后，血脂增高，血粘滞度高3、心排血量骤降,冠状动脉灌流量锐减 休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降，冠状动脉灌流量严重不足。4、心肌耗氧量猛增,冠状动脉供血严重不足 重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。病理解剖 1、病变冠状动脉 前降支、右冠状动脉多见心肌梗塞好发部位 左心室、室间隔多见；右室、右房少见。2、心肌病变 急性期 心肌凝固性坏死，间质充血、水肿、炎症细胞侵润 后期 肉芽组织形成，纤维化，斑痕（愈合）6-8周。病理生理 左室受累致血流动力学改变 左室

15、舒张、收缩功能障碍。心率，心律失常，血压，心室重构，心脏扩大，心力衰竭，心源性休克。 泵衰竭 急性心肌梗塞引起的心力衰竭。 心功能分级killip分级法 级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。 级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心 律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。 级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35-40%。 级：出现心源性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，

16、病死率 85-95%。心肌梗塞分型 根据有无Q波分型 有Q波型心肌梗塞（透壁型） 多见 无Q波型心肌梗塞 根据ST段抬高与否分型 ST段抬高的心肌梗塞（STEMI） 非ST段抬高的心肌梗塞（NSTEMI） 临床表现 （一） 先兆（二） 症状 1、 疼痛 最突出，特点同心绞痛，程度重时间长，硝酸甘油无效。 2、 全身症状 发热T380C左右， 两倍 项目项目 肌红肌红 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST 蛋白蛋白 cTnI cTnT 出现时间出现时间 (h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12100%敏敏感时间感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间

17、峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48持续时间持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5 （三）超声心动图 （四）放射性核素检查 （五）冠状动脉造影诊断及鉴别诊断 （一） 诊断 症状、特征性心电图改变、心肌酶学改变（三项中具备后两项中之一，症状可典型不典型）（二）鉴别诊断1、心绞痛 疼痛特点，无心肌酶心电图改变2、急性心包炎 心包摩擦音，无异常Q波3、急腹症 有腹部体征，无心肌酶、心电图改变4、主动脉夹层 撕裂样胸痛，心超、X线、MRI有助诊断八、 治疗 原则 保护和维持心功能，挽救濒死的心肌，防止梗塞范围扩大，缩小缺血范围，及

18、时处理心律失常泵衰竭和各种并发症。（一） 监护和一般治疗1、 休息 根据病情严重程度确定卧床休息时间，解除焦虑。2、 吸氧 35L/分3、 监测 CCU57天监测心电图、血压、呼吸、心功能。4、 护理l 休息l 饮食 大便 （二） 解除疼痛 1、度冷丁 50100MGIM 吗啡510MG IM 2、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注（三）再灌注心肌 1、溶解血栓疗法：仅针对STEMI者l l 适应症 起病 6小时内; 年龄 75岁; 相邻两个或以上导联ST段抬高：胸导联 0.2mv，肢导联 0.1mv;或病史提示AMI伴LBBB 胸痛持续半小时;溶栓禁忌症： 脑血管意外病史 颅内肿瘤 内脏出血 主动脉

19、夹层 严重高血压 活动性溃疡 抗凝药或出血倾向 近期外伤史、心肺复苏 近期外科手术、不能压迫部位的大血管穿刺l 药物 尿激酶UK 链激酶SK 重组组织型纤溶酶原激活剂rTPAl l 判断再灌注指标 直接方法 冠状动脉造影 心肌声学造影 冠脉内Doppler血流频谱变化 ECT或MRI 间接方法 2h内胸痛缓解 2h内抬高ST段恢复或每半小时比较ST段回降50% 血CKMB峰值提前在发病14小时内 2h内出现室性心律失常传导阻滞（再灌注心律失常）2、PTCA 和或PCI3、冠状动脉旁路移植手术 (四) 消除心律失常 一旦发生心律失常尤其严重心律失常要积极治疗。（五）控制休克 根据休克的原因分别处

20、理。（六）治疗心力衰竭 主要发生急性左心衰利尿、扩血管、吗啡。 注意 在急性心肌梗塞发生24小时内尽量不用洋地黄制剂，因为此时心衰主要为左室舒张功能障碍。（七）其他治疗1、受体阻滞剂和钙通道阻滞剂2、ACEI和ARB3、极化液疗法4、抗凝疗法5、他汀类药物（八）恢复期处理住院34周，病情稳定出院，24月后恢复部分工作，可全天工作，不宜重体力劳动（九）并发症的处理 （十）右室心肌梗死的处理：右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，扩张血容量。不宜用利尿剂。 （十一）非ST段抬高性心肌梗塞：不宜溶栓治疗。 预后 与梗塞范围、侧枝循环建立及治疗是否及时有关。 急性心肌梗死死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内。预防 A B C D E临 床 表 现心 绞 痛急 性 心 肌 梗 塞1疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈2疼痛时限几分钟几小时以上3硝酸甘油作用疼痛迅即消失无效4休克无常有5血压可升高常降低6.发热无常有7.白细胞计数正常增高8.血沉正常快9.血清谷草转氨酶等正常增高10.心包摩擦音无可有11.心电图改变ST段压低ST段抬高，坏死Q波，动态改变冠状动脉的介入诊断和治疗冠状动脉的介入简介冠状动脉造影冠状动脉的介入治疗PTCA，经皮冠状动脉球囊成形术PCI，经皮冠状动脉支架植入术 经皮激光冠脉成形术、经皮冠脉内旋切术、冠脉内膜旋磨术 1977年Gruentzi