D-二聚体的检测与应用ppt课件

1、Titelmasterformat durch Klicken bearbeitenD-D-二聚体的检测与临床应用二聚体的检测与临床应用2内容提要内容提要 一、一、D-D-二聚体的产生二聚体的产生 二、二、D-D-二聚体检测试剂的要求二聚体检测试剂的要求 三、标准化问题三、标准化问题 四、四、Innovance D-Dimer Innovance D-Dimer 试剂试剂 五、五、D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用 六、六、D-D-二聚体检测结果的解释二聚体检测结果的解释23D-DimerD-Dimer检测技术的发展史检测技术的发展史 1972年，年，Gaffney首先提出首先提

2、出 D-Dimer检测，可作为监测检测，可作为监测凝血性疾病的凝血性疾病的“有用的工具有用的工具”。 1983年，年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22） 检测检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准金标准”。 90年代年代 ，ELISAELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。分析法、乳胶增强型免疫分析法等。 90年代末到本世纪初，年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。自动化检测。 34凝血系统凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶

3、原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎等碎片片X ,等碎片等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物等复合物 一、一、D-D-二聚体的产生二聚体的产生纤溶系统纤溶系统5D-二聚体片段的异源性二聚体片段的异源性5DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDEDDEDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXDfdpfdp ( (源于纤维蛋白源于纤维蛋白) ) DDDDEE纤维蛋白纤维蛋白（fibrinfibrin）Plasmin6 6FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的所检测的D二聚体片段二聚体片段7D-二聚体单克隆抗

4、体的特异性二聚体单克隆抗体的特异性7 1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD- 3B6/22）检测D-二聚体目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用各品牌试剂中的抗D-二聚体单克隆抗体是针对不 同分子量的纤维蛋白降解片段制备的，不同试剂 间差异非常显著8 8二、二、D-D-二聚体检测试剂选择二聚体检测试剂选择高度敏感性和NPV - (几乎) 无假阴性有明确的阈值（cutoff值）l 适用于24小时作常规分析l 可用于门急诊标本分析l 自动化检测l 操作步骤简易l 快速的报告时间 l 定量检测,有标准、质控物l 经济9 9检测试剂盒检测试剂盒 目前市场上用于检测D-二聚体的试

5、剂品种有很多种，大体上可分为两种情况：一种一种是以欧美产品为代表，主要用于DVT/PE排除筛查 特点特点：灵敏度高，检测范围相对较窄。另一种另一种是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断 特点特点：灵敏度相对较低，检测范围较宽1010VTE(DVT/PE)exclusionDICD-Dimer11 无统一的国际标准无统一的国际标准 目前有超过目前有超过30种检测方法和种检测方法和20多种单抗被使用。多种单抗被使用。 存在两种报告单位：存在两种报告单位： D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量和纤维蛋白原当量(FEU) 抗体对抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力二聚体不同片段有不同的亲和力 不

6、同的试剂有不同的干扰情况不同的试剂有不同的干扰情况11三、标准化问题三、标准化问题1212美国临床实验室标准化协会（美国临床实验室标准化协会（CLSICLSI） H59-P H59-P推荐指南推荐指南1313D D二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）中国国家标准（讨论稿） 4.2 阴性预测值阴性预测值 结合临床诊断的验前概率进行结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不二聚体检测，其阴性预测值应不低于低于95%。 4.3 测试范围测试范围 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到到4倍的临床标本倍的临床标本测定值。测定值

7、。 4.4 线性线性 D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。 4.5 精密度精密度 4.5.1 重复性重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超）不超过过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（数（CV）不超过）不超过10。 14144.7 4.7 报告方式报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白

8、原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换1515四、四、Innovance D-DimerInnovance D-Dimer检测试剂检测试剂已通过美国已通过美国FDA验证（验证（FDA510K）明确可用于静脉栓塞明确可用于静脉栓塞性疾病的排除，其阈性疾病的排除，其阈值为值为0.5mg/L FEU0.5mg/L FEU 已得到已得到EHAEHA，ICTHICTH和日本病理学会接受和日本病理学会接受162010年在中国成功注册年在

9、中国成功注册161717 检测原理检测原理全自动乳胶增强免疫比浊度法全自动乳胶增强免疫比浊度法新一代单克隆抗体新一代单克隆抗体8D3 检测系统检测系统 Sysmex CA-7000 system Sysmex CA-1500 system Sysmex CA-560 system CS series1818检测试剂检测试剂抗体试剂：抗体试剂：REAGENT 乳胶颗粒包被乳胶颗粒包被 低压冻干，需蒸馏水复溶低压冻干，需蒸馏水复溶稀释液：稀释液：DILUENT 液体，用于样本稀释、定标稀释液体，用于样本稀释、定标稀释 有缓冲液作用有缓冲液作用添加剂：添加剂：SUPPLEMENT 液体，液体，用于封

10、闭非特异性抗体用于封闭非特异性抗体缓冲液：缓冲液：BUFFER 液体，使信号增强液体，使信号增强 含有聚合碳水化合物的缓冲液含有聚合碳水化合物的缓冲液1919定标品定标品 与试剂批号匹配与试剂批号匹配 有不同系统的靶值有不同系统的靶值 冻干粉冻干粉 人血浆为基质，所含人血浆为基质，所含D二聚体浓度大约为二聚体浓度大约为 4.4 mg/L FEU 定标曲线有效期定标曲线有效期6个月以上个月以上2020定标定标 范围范围: 0.19 4.40 mg/L FEU 或更宽或更宽 自动自动6点定标点定标 定标有效期达定标有效期达6个月以上个月以上样本样本 每测试每测试: 8 15 L, 单次检测单次检测

11、检测范围检测范围 0.19 35.20 mg/L FEU 样本结果高于定标曲线范围，仪器自动稀释样本结果高于定标曲线范围，仪器自动稀释 样本高于检测范围，可用样本高于检测范围，可用Innovance* D DIMER Diluent再进行检测再进行检测2121质控品质控品CONTROL 1 冻干粉冻干粉 正常范围，大约正常范围，大约0.3mg/L FEU，低于参考范围和，低于参考范围和CUTOFF值值CONTROL 2 冻干粉冻干粉 异常范围，大约异常范围，大约3mg/L FEU，高于参考范围和，高于参考范围和CUTOFF值值2222试剂稳定性试剂稳定性Stability after prep

12、arationTemperatureReagentBufferSupplem.DiluentCal.Controls2 to +8C4 wks4 wks4 wks4 wks-5 days -18C8 wks8 wks8 wks8 wks-2 wks+15 to +25C-4 hrs6 hrsOn board stabilityBCS / BCS XPBCT Sysmex CA-7000Sysmex CA-1500Sysmex CA-560Reagents48 hrs48 hrs48 hrs24 hrs8 hrsCalibrator4 hrs4 hrs4 hrs4 hrs4 hrsControl

13、8 hrs8 hrs8 hrs8 hrs8 hrs23分析性能分析性能23抗原过剩抗原过剩D-dimer 在在500 mg/L FEU以下以下, 和和FDP在在2000 mg/L FEU以以下都没有抗原过剩下都没有抗原过剩 是是cutoff值值0.5mg/L FEU的的1000倍！倍！分析灵敏度分析灵敏度BCS / BCS XPBCT Sysmex CA-7000Sysmex CA-1500Sysmex CA-560Analytical sensitivity mg/L FEU0.0700.0750.0320.0360.0682424对潜在干扰物质不敏感，主要通过对潜在干扰物质不敏感，主要通过

14、SUPPLEMENT来阻断非特异性抗体来阻断非特异性抗体抗干扰能力抗干扰能力BCS / BCS XPBCT Sysmex CA-7000Sysmex CA-1500Sysmex CA-560类风湿因子IU/mL13301330133013301330甘油三脂 mg/dL600600400600400血红蛋白 mg/dL200200200100200胆红素 mg/dL6015601512总蛋白g/L7575757575肝素 IU/mL888882525Innovance* D-DIMER 的参考区间及的参考区间及cutoff值值 正常人群的百分之正常人群的百分之90分位数分位数: 0.55 mg

15、/L FEU Cutoff值：值：0.5mg/L FEU 没有检测系统差异没有检测系统差异略高于略高于CUTOFF值值85%的正常人群的的正常人群的D二聚体低于二聚体低于 0.50 mg/L FEU均值和中位数均低于均值和中位数均低于CUTOFF值值26 参考区间参考区间：反映的是当地健康人群：反映的是当地健康人群D-二聚体的水平二聚体的水平 cutoff值值：只是只是用来排除用来排除DVT和和PE，而不是用于区别健，而不是用于区别健康人群与非健康人群康人群与非健康人群 妊娠女性、妊娠女性、6565岁以上的老年人应重新建立参考区间和岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoffcutoff值值

16、2627FDA验证结果（验证结果（FDA510K）27NCutoff mg/L FEUN false negativeNPV/ LCL %Sensitivity/ LCL %Specificity/ LCL %Innovance* D-DIMERSysmex CA-700014250.50299.5 / 98.799.4 / 98.038.3 / 35.4Sysmex CA-150014250.50299.5 / 98.799.4 / 98.039.3 / 36.9Sysmex CA-56014250.50299.5 / 98.699.4 / 98.037.8 / 35.4Comparison

17、 AssaysVIDAS D-Dimer Exclusion14250.500399.3 / 98.399.0 / 97.438.1 / 35.7Stratus CS DDMR11280.450299.4 / 98.499.2 / 97.539.7 / 37.0LCL = Lower 95 % confidence limit 28 CLSI H59-P H59-P推荐指南要求，生产商必须对其生产的推荐指南要求，生产商必须对其生产的试剂盒的适用情况进行声明是试剂盒的适用情况进行声明是“排除疾病排除疾病”还是还是“辅助辅助诊断诊断”区分标准区分标准辅助诊断辅助诊断VTE排除排除VTE形成诊断在临

18、床背景解释D-二聚体结果与PTP结合解释D-二聚体结果外部研究点数量至少三个至少三个样本数量统计学显著数量的VTE门诊患者（DVT和PE的患病率10%)统计学显著数量的门急诊可疑VTE患者（DVT和PE的患病率10%)D-二聚体方法比对预测D-二聚体仪器通过影像学技术确定的最终结局。如果影像学不能确认，则随访患者，确定是阴性。灵敏度不定95%NPV95%95%282929结果报告结果报告 结果报告的形式和单位按厂家推荐，不要对单位做任何转换 不是所有的D-二聚体检测的阈值（cutoff值）都是500ug/L FEU或0.5mg/L FEU 报参考区间还是报cutoff值3030Innovanc

19、e D-DimerInnovance D-Dimer与与D-Dimer PlusD-Dimer Plus的比较的比较Innovance DDD-Dimer PlusFDA认证已通过（510K）没通过用于排除单抗8D3DD5报告单位mg/L FEUmg/L DDUCutoff值0.5mg/L FEU0.13mg/L DDU参考区间0.55mg/L FEU0-0.246mg/L DDU线性范围0.19-4.4mg/L FEU0.1-2.1mg/L DDU检测范围0.19-35mg/L FEU0.1-16mg/L DDU开瓶后稳定性2-8 4周-18 8周2-8 2天 室温5天-18 2周抗类风湿因

20、子、肝素抗类风湿因子、肝素1330IU/mL 8IU/mL98IU/mL 2.5IU/mLHook Effect含量在500 mg/L FEU以下，无有3131为什么要更换？给临床一个解释：为什么要更换？给临床一个解释：1.Innovance DD通过FDA认证，并明确用于DVT和PE排除 已得到EHA，ICTH和日本病理学会接受2.选用新的单抗8D3，其灵敏度、稳定性、抗干扰能力更优3.Cutoff值的设定更科学合理，符合行业内认可“标准”4.结果报告单位，使用mg/L FEU，符合目前国际趋势5.线性范围更宽，便于临床动态观察3232 五、五、D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应

21、用 深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测 外科手术后的血栓监测外科手术后的血栓监测 妊高症、先兆子痫的监测妊高症、先兆子痫的监测 恶性肿瘤、白血病恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测早期识别、血栓监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化） 肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后） 溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测 心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术） 脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测

22、3333深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）验前概率评估规则）验前概率评估规则 变量 评分- 活动性癌症（治疗至少6个月 或缓解 1- 瘫痪、麻痹或下肢石膏固定 1- 最近卧床3天以上或大手术4个星期内 1- 沿深静脉分布局部压痛 1- 整个腿水肿 1- 单侧小腿肿胀大于3cm 1- 单侧有凹陷性水肿 1- 仅在腿部浅静脉处有症状 1- 有DVT既往病史 1- 比DVT更有可能诊断为其他疾病 -2DVT不太可能：1； DVT可能：2 3434肺栓塞（肺栓塞（PEPE）验前概率评估规则）验前概率评估规则变量 得分-有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛） 3- PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断 3

23、- 制动（如卧床大于3天）或4周前手术 1.5- 有DVT或PE的既往病史 1.5-心率大于100次/分钟 1.5- 咯血 1- 活动性癌症（治疗至少6个月或缓解） 1低风险：6分35 流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病疾病都有可能引发血栓性疾病35介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏科心脏科神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿

24、外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科六、六、D-D-二聚体检测结果的解释二聚体检测结果的解释36 0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。 结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度） 不应过多的纠结阳性率高的问题，而应专注于为什么会升高？增高多少需要临床干预（抗凝治疗）363737D-二聚体升高二聚体升高凝血凝血/纤溶纤溶亢进亢进血栓形成血栓形成 D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性溶对血栓形成却无特异性，即不

25、一定导致明显的血栓形成？ Brotman DJ研究发现,住院病人住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)38各类疾病各类疾病D-DD-D升高的阳性率升高的阳性率38项目 阳性率（%）新生儿 新生儿（黄疸) 100.0孕妇 孕周30-38 60.0 临产 80.0 妊高症、子痫 66.1-100.0脑血管病 脑栓塞（含脑血栓形成） 57.1-71.4 脑溢血 80.0-100.0冠心病 高血压、心肌缺血 6.1-34.6 心肌梗塞 72.2-83.3恶性肿瘤 实体瘤 69.0-74.0 白血病 78.9-100.

26、0肝脏病 急性肝炎 48.1 慢性肝炎 28.0 肝硬化 70.6肾脏病 急性肾炎 50.0 慢性肾炎 25.0 肾病综合征 61.5 尿毒症 100.0 外科 手术、创伤后 96.3 DIC DIC（各种类型） 93.0-100.0 3939DVT和和PE后的反复血栓形成发生率后的反复血栓形成发生率RecurrentDVT/PE (%)Days300100200unprovokedtemporary risk factor301020warfarinLevine et al. Thromb Haemost 1995; 74:60640总结总结40v 没有一个简单的实验可以诊断血栓，没有一个简

27、单的实验可以诊断血栓，DD的关键被认为的关键被认为是对是对VTE和和PE的排除的排除v 由于各种情况都会出现由于各种情况都会出现DD增高，增高，建议建议建立建立 D-D-二聚体二聚体检测的医学决定水平检测的医学决定水平v 联合检测和连续监测被认为是对微血管血栓存在的重联合检测和连续监测被认为是对微血管血栓存在的重要证据要证据v D-二聚体动态检测的过程，就是一个循证的过程二聚体动态检测的过程，就是一个循证的过程 寻找证据寻找证据遵循证据遵循证据 实验室与临床相互配合与沟通是非常重要的实验室与临床相互配合与沟通是非常重要的 41414242D-Dimer Reagent and Referenc

28、e Range ChangeOn March 8th Nebraska LabLinc will begin using a new reagent for D-Dimer testing(test code 40450) which will require changing the Reference Range and VTE ExclusionCutoff. The INNOVANCE D-Dimer assay from Siemens Healthcare Diagnostics willreplace the current Advanced D-Dimer reagent.IN

29、NOVANCE D-Dimer is an immunoturbidometric assay employing a highlysensitive and specific monoclonal antibody for the quantitation of D-dimer in humanplasma. INNOVANCE D-Dimer has minimal susceptibility to interfering substances,particularly rheumatoid factor, lipemia and bilirubin. The high sensitivity of the assayassures better accuracy and precision of D-dimer results.New Reference Range and decision threshold:Reference Range: 0.59 mg/L FEUVTE Exclusion Cut-off*: 0.50 mg/L