女性抑郁症患者孕期抗抑郁药物如何选择

1、女性抑郁症患者孕期抗抑郁药物如何选择 随着二胎政策的放开，很多女性抑郁症患者面临着服药的决 择，既想控制住抑郁症状，又怕引起胎儿畸形或伤害。关于 孕期用药，以下是几点建议：一、妊娠前2周妊娠前2周内服有害药物，可致卵子死亡，但不致畸。妊 娠前2周内服三环抗抑郁药（TCAs）、氟西汀、帕罗西汀、 舍曲林或氟伏沙明，不增加胎儿死亡率。二、妊娠头3个月2.1 致畸2.1.1 基础致畸率：妊娠妇女即使不服药，也有 2%4% 的婴儿重性畸形。如连轻微畸形也算在内，则高达7%10%。 服药组重性致畸率如在 2%4%以内，则认为该药无致畸效 应。2.1.2 安全分类：按照妊娠期服药安全性，美国食品药品 监督

2、管理局（FDA）将药物分为5类：A类是人类对照研究 显示无危险性；B类是人类无危险性证据（即人类资料无危 险，但动物资料阳性，或只是动物资料无危险性）；C类是危 险性不能被排除（即缺乏人类资料，动物研究阳性或缺乏）；D类是有危险性证据（人类资料显示有危险性，益处可能大 于危险性）；X类是妊娠期禁用该药（人类和动物资料均为 阳性）。2.1.3 药物安全性妊娠：头 3个月内胎儿器官正在形成， 此间服药可能引起胎儿器官畸形。大规模研究证明，胎儿暴 露TCAs、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酰普兰、艾司西 酰普兰、文拉法辛、米氮平、安非他酮、曲嚏酮或蔡法嚏酮 不增加重性致畸率。 在5-羟色胺（5-HT）

3、回收抑制剂（SRIs） 与TCAs之间，致畸率也无显著差异。尽管最近资料表明，妊娠妇女服选择性 5-羟色胺回收抑制 剂（SSRIs）,胎儿致畸率中度增加，但FDA仍将抗抑郁药归为C类妊娠药物（除帕罗西汀外）而帕罗西汀则由C类改 为D类，因为妊娠头3个月服帕罗西汀增加心脏畸形率。非SSRIs类：安非他酮。2006年6月制造商登记了 621 例妊娠头3个月妇女服安非他酮，心脏缺损率比其他抗抑郁 药局。2.2 流产2.2.1 定义：妊娠不足 28周（7个月），胎儿体质量不足 1000g而终止妊娠者，称为流产。妊娠 12周（3个月）以前 流产者称为早期流产，早期流产是先子宫流血，血块刺激子 宫收缩，导

4、致腹痛；妊娠 12周（3个月）至28周（7个月） 流产者称为晚期流产，晚期流产是先腹痛，然后胎盘剥离， 导致阴道流血。2.2.2 效应：抗抑郁药引起的流产率为 12.4%,比基础流产率（8.7%）高3.7%,相对危险性为1.45,不同抗抑郁药之间并无显著差异。妊娠头3个月暴露安非他酮的流产率也较高，因方法学限制，不能得由明确结论。三、妊娠79个月2004年10月FDA警告，妊娠期服 SRI和文拉法辛，可 引起早产、由生体质量减轻、新生儿中毒和持续肺高压。FDA 和加拿大卫生部已警告，妊娠79个月服SSRIs,生生的新生儿有撤药综合征可能性。3.1 早产及其相关问题：早产是指妊娠 28周（7个月

5、） 37周（9个月）分娩，新生儿由生体质量为 10002499g。 胎龄越小，体质量越轻，各器官发育越不成熟， 死亡率越高。多数研究表明，妊娠妇女服SRI增加早产率。例如，Djulus 等给104例妊娠妇女服米氮平，发现米氮平组的早产率（10%）比正常对照组（2%）为高（P=0.04）o3.2 行为综合征：新生儿行为综合征包括新生儿撤药综合 征和中毒综合征，临床上，二者交叉重合，难以区分，统诊 断为行为综合征。轻者不处理，重者支持治疗， 2周内消退。3.2.1 撤药综合征妊娠后期服 SSRIs, 30%的新生儿有撤药 综合征，而妊娠早期服 SSRIs,仅6%9%的新生儿有撤药 综合征。撤药综合

6、征表现与药理效应相反，主要为过度唤醒 症状（一过性极度烦躁不安、激惹、过度哭闹、睡眠困难和 心动过速）。当氯硝西泮联合帕罗西汀时，反而加重撤药综 合征。3.2.2 中毒综合征妊娠79个月服SRIs,中毒表现与药理效应一致，包括锥体外系症状（震颤、痉挛和肌张力增高）、呼吸窘迫、进食时紫纲、黄疸和低血糖。妊娠期服氯米帕明 或文拉法辛，偶见新生儿癫广间发作；服 TCAs,偶见新生 儿麻痹性肠梗阻和尿潴留，都看作是中毒症状。有关脐带血 药浓度/母体血药浓度的比值，氟西汀比舍曲林和帕罗西汀 高；分娩后头2天婴儿的氟西汀和去甲氟西汀血浓度比帕罗 西汀或舍曲林高。提示氟西汀比舍曲林和帕罗西汀更易感中 毒综合

7、征。氟西汀比舍曲林和帕罗西汀的半衰期长，故氟西 汀比舍曲林和帕罗西汀不易感撤药综合征。3.3 持续肺高压3.3.1 机率肺高压定义为肺动脉压静息时25mmHg ,活动时30mmHg,普通美国婴儿的肺高压率为12,妊娠妇女服抗抑郁药，生生的婴儿肺高压率为510,是普通婴儿的5倍，持续肺高压导致血氧不足，可危及生命。fontface=宋体9%的新生儿有撤药综合征。撤药综合征 表现与药理效应相反，主要为过度唤醒症状（一过性极度烦 躁不安、激惹、过度哭闹、睡眠困难和心动过速）。当氯硝西泮联合帕罗西汀时，反而加重撤药综合征。4抑郁的对策4.1 妊娠前轻性抑郁妊娠前轻性抑郁可用人际心理治疗或 认知行为治疗

8、，以促进抗抑郁药逐渐减量，停药后再妊娠。但应告诉患者，停药会增加复燃率，复燃可引起抑郁慢性化 或反复发作，甚至发展为难治性抑郁。4.2 妊娠前反复发作性抑郁症或难治性抑郁症：Howard等病例对照研究发现，分娩前 1年患抑郁症，后来婴儿突然死 亡综合征发生率增加。故抑郁症缓解至少1年后，才考虑妊娠。妊娠期如不服抗抑郁药，抑郁复燃率75%,如服抗抑郁药，抑郁复燃率26%,即不服药是服药抑郁复燃率的 3倍， 而妊娠期发抑郁，后来婴儿突然死亡综合征的率也增加，故 反复发作性抑郁症或难治性抑郁症妇女即使抑郁缓解1年后妊娠，仍要维持服抗抑郁药。妊娠用药注意：安全： 可换成对生殖较安全的药物（如氟西汀和T

9、CAs）。如果该患者只对生殖安全有限的药物（如 文拉法辛和安非他酮）有效，则只能予以维持，以免复燃； 单用：尽可能不联合用药，如既抑郁又失眠，可选一种镇 静性TCAs,而不是SSRIs联合曲嚏酮或苯二氮卓类药物； 增量：妊娠时血浆体积增加，肝肾功能增强，TCAs血浓度降至妊娠前的 65%,故此时应增量而不是减量。同理， SSRIs也应增量而不是减量。 但在临床上，只要无病情波动， 医生不会主动增量。4.3 妊娠抑郁：又称产前抑郁，如不有效治疗，可损害产 前护理，增加产科并发症危险性，恶化产后自我服药和物质 滥用，损害母亲-婴儿的心理联结。损害孩子的认知和语言发育。妊娠抑郁可先用人际心理治疗或认知行为治疗，无效则改用抗抑郁药治疗，常选 SSRIs和SNRIs,其中舍曲林在妊娠 和哺乳期有相当好的安全记录，可优先选用；TCAs虽很有效，但不良反应多，应限用；动物研究发现，妊娠期服单胺 氧化酶抑制剂（MAOIs ）限制胎儿生长，故只能临近分娩时 使用。4.4 产前停药：有人支持，产前几天或几周停用抗抑郁药， 使新生儿中毒危险性降至最低。也有人反对，说产前停药导 致75