诊疗计划督导记录

1、职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督査内容1. 一般治疗是否包括护理、饮食、支持治疗等内容。2. 药物治疗是否包括-对因治疗及对症治疗等内容。3. 其它治疗是否包括手术治疗、理疗、放疗。4. 针对主要疾病是否阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗 措施。5. 用药时是否有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。6. 外科住院患者，是否描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。7. 上级医师是否亲自审定治疗计划，并监督指导实施。督查反馈存在问题一、做得好的地方：1、检查中大部分医务人员规范制定患者适宜诊疗计划执行情 况做得较好。2、各科室医务人员对规范制度患者适宜诊疗计划

2、相关规范内 容熟悉度较高。3、检查中各科室能主动配合检查，无抵触情绪。4、上级医师能及时核准下级医师为患者所制定的治疗方案， 针对不同的患者制定不同的适宜的治疗方案。5、各科室能定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进检 查质量。二、存在缺陷的地方：1、极个别人员责任心不强，没有按时及时记录相关文件，对 制度熟悉度不高，执行力不强。2、个别科室对科室日常记录内容不够完善，极少数缺乏对科 室内部的每月自查总结。3、极少数医生对自己所主管病人的治疗方案熟悉度不够。整改意见1、加强工作责任心，科室需加强对工作态度懒散人员的监 督、管理。2、科室负责人需定期完善科室内部自查，并做好相关记录， 汇总院级

3、检查结果，分析总结，加强与职能部门间的沟通， 将科室检查结果反馈医务科，做到及时发现问题及时沟通解 决，持续性改进。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月曰整改落实及追踪效果评价1、科室对自查问题整改措施落实情况做得较好。2、通过科室没月改进后，上一月的问题缺陷能在下一个月 得到修正，但科室内极个别医务人员反复出现相同的问题。 科室需继续加强持续改进管理。追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督査内容1. 一般治疗是否包扌舌护理、饮食、支

4、持治疗等内容。2. 药物治疗是否包括对因治疗及对症治疗等内容。3. 其它治疗是否包括手术治疗、理疗、放疗。4. 针对主要疾病是否阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗 措施。5. 用药时是否有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。6. 外科住院患者，是否描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。7. 上级医师是否亲自审定治疗计划，并监督指导实施。督 查 反 馈存在问题一、做得好的地方：1、检查中大部分医务人员规范制定患者适宜诊疗计划执行情 况做得较好。2、各科室医务人员对规范制定患者适宜诊疗计划相关规范内 容熟悉度较高。3、检查中各科室能主动配合检查，无抵触情绪。4、上级

5、医师能及时核准下级医师为患者所制定的治疗方案， 针对不同的患者制定不同的适宜的治疗方案。5、第二季度上级医师对诊疗方案核准率100%o6、各科室能定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进检 查质量。二、存在缺陷的地方：1、极个别人员责任心不强，没有及时记录相关文件，对规范 制定患者适宜诊疗计划熟悉度不高，执行力不强。2、个别科室对科室H常记录内容不够完善，极少数缺乏对科 室内部的自查总结。3、个别医生对自己所主管病人的治疗方案熟悉度不够。4、极少数医生病程中没有详细记录患者诊疗计划。整改意见1、加强工作责任心，科室需加强对工作态度懒散人员的监 督、管理。2、加强了病历点评制度，强化了 “三基”

6、考核。3、科室负责人需定期完善科室内部自查，并做好相关记录， 汇总院级检查结果，分析总结。4、加强与职能部门间的沟通，将科室检查结果反馈医务科， 做到及时发现问题及时沟通解决，持续性改进。督査人员签字:科室负责人签字:督查时间：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月曰整改落实1、科室对自查问题整改措施落实情况做得较好。及追踪效果评价2、第二季度上级医师对诊疗方案核准率100%,较2013年上 季度改进效果显著。3、通过科室每月改进后，上一月的问题缺陷能在下一个月 得到修正。追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能

7、部门监管记录表职能部门：督导科室：督査内容1. 一般治疗是否包扌舌护理、饮食、支持治疗等内容。2. 药物治疗是否包括对因治疗及对症治疗等内容。3. 其它治疗是否包括手术治疗、理疗、放疗。4. 针对主要疾病是否阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗 措施。5. 用药时是否有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。6. 外科住院患者，是否描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。7. 上级医师是否亲自审定治疗计划，并监督指导实施。督查 反 馈存在问题一、做得好的地方：1、检查中大部分医务人员规范制定患者适宜诊疗计划执行情 况做得较好。2、各科室医务人员对规范制度患者适宜诊疗计划

8、相关规范内 容熟悉度较高。3、检查中各科室能主动配合检查，无抵触情绪。4、上级医师能及时核准下级医师为患者所制定的治疗方案， 针对不同的患者制定不同的适宜的治疗方案。5、第三季度上级医师对诊疗方案核准率100%o6、各科室能定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进检 查质量。二、存在缺陷的地方：1、极个别人员责任心不强，没有按时及时记录相关文件，对 制度熟悉度不高，执行力不强。2、个别科室对科室日常记录内容不够完善，极少数缺乏对科 室内部的每月自查总结。3、个别医生病程中患者的适宜治疗计划没有详细记录。整改意见1、加强工作责任心，科室需加强对工作态度懒散人员的监督、 管理。2、实现患者安全目标

9、、做好医疗风险的防范。3、科室负责人需定期完善科室内部自查，并做好相关记录， 汇总院级检查结果，分析总结。4、加强与职能部门间的沟通，将科室检查结果反馈医务科， 做到及时发现问题及时沟通解决，持续性改进。督査人员签字：科室负责人签字：督査时间：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日整改落实及追踪效1、科室对自查问题整改措施落实情况做得较好。2、第三季度上级医师对诊疗方案核准率100%o果评价3、通过科室每月改进后，上一月的问题缺陷能在下一个月得到修正。追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能

10、部门：督导科室：督査内容1. 一般治疗是否包扌舌护理、饮食、支持治疗等内容。2. 药物治疗是否包括对因治疗及对症治疗等内容。3. 其它治疗是否包括手术治疗、理疗、放疗。4. 针对主要疾病是否阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗 措施。5. 用药时是否有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。6. 外科住院患者，是否描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。7. 上级医师是否亲自审定治疗计划，并监督指导实施。督査反馈存在问题一、做得好的地方：1、检查中大部分医务人员规范制定患者适宜诊疗计划执行情 况做得较好。2、各科室医务人员对规范制定患者适宜诊疗计划相关规范内 容熟悉度较

11、高。3、检查中各科室能主动配合检查，无抵触情绪。4、上级医师能及时核准下级医师为患者所制定的治疗方案， 针对不同的患者制定不同的适宜的治疗方案。5、各科室能定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进检 查质量。二、存在缺陷的地方：1、极个别人员责任心不强，没有及时记录相关文件，对规范 制定患者适宜诊疗计划熟悉度不高，执行力不强。2、个别科室对科室日常记录内容不够完善，极少数缺乏对科 室内部的自查总结。3、极少数患者调整了治疗方案，病程没有及时记录分析原 因。整改意见1、加强工作责任心，科室需加强对工作态度懒散人员的监 督、管理。2、在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其 是落实三级医

12、师查房等制度。3、科室负责人需定期完善科室内部自查，并做好相关记录， 汇总院级检查结果，分析总结。4、加强与职能部门间的沟通，将科室检查结果反馈医务科， 做到及时发现问题及时沟通解决，持续性改进。督査人员签字：科室负责人签字:督查时间：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日整改落实及追踪效果评价1、科室对自查问题整改措施落实情况做得较好。2、通过科室每月改进后，上一月的问题缺陷能在下一个月得到修正。追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1. 一般治疗是否包扌舌护理、

13、饮食、支持治疗等内容。2. 药物治疗是否包括对因治疗及对症治疗等内容。3. 其它治疗是否包括手术治疗、理疗、放疗。4. 针对主要疾病是否阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗 措施。5. 用药时是否有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。6. 外科住院患者，是否描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。7. 上级医师是否亲自审定治疗计划，并监督指导实施。督查 反 馈存在问题1、随机查看病历，极个别病历有关检查记录欠详细；2、极少数医务人员对自己主管的病人诊疗计划不够熟悉；3、极少数医务人员对患者更新了诊疗计划，但病程记录分析 过于简单；4、主管医生新制定了的诊疗计划，高级

14、职称医师没有及时评 价核准签字；5对患者出院指导交代不够清楚；6、缺常规检查项目、检查结果无分析判断。整改意见1. 住院医师制订诊疗计划后，主治医师应及时检查病人和病历，研究诊疗计划，并作必要的补充和修改；2. “诊疗计划”确定后，按计划逐项开列医嘱，及时执行；主治医师和（副）主任医师每次查房时，都要检查诊疗计划 的执行情况和护理计划执行情况，并随时修正计划；3. 诊疗计划的执行结果须记入病程记录，并及时与患者沟通 诊疗方案，做好出院指导。4. 各科室认真学习各项制度，确保每一位患者均有适宜的诊 疗计划，并有高级职称医师负责评价与核准签字。督査人员签字：科室负责人签字:督查时间：年 月 日科室

15、整改措施：科主任签名：整改日期：年 月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督査内容1. 一般治疗是否包扌舌护理、饮食、支持治疗等内容。2. 药物治疗是否包括对因治疗及对症治疗等内容。3. 其它治疗是否包括手术治疗、理疗、放疗。4. 针对主要疾病是否阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗 措施。5. 用药时是否有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。6. 外科住院患者，是否描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。7. 上级医师是否亲自审定治疗计

16、划，并监督指导实施。督查 反 馈存在问题一、做得好的地方：1、检查中大部分医务人员规范制定患者适宜诊疗计划执行情 况做得较好。2、各科室医务人员对规范制定患者适宜诊疗计划相关规范内 容熟悉度较高。3、检查中各科室能主动配合检查，无抵触情绪。4、上级医师能及时核准下级医师为患者所制定的治疗方案， 针对不同的患者制定不同的适宜的治疗方案。5、各科室能定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进检 查质量。二、存在缺陷的地方：1、极个别人员责任心不强，没有及时记录相关文件，对规范 制定患者适宜诊疗计划熟悉度不高，执行力不强。2、个别科室对科室日常记录内容不够完善，极少数缺乏对科 室内部的自查总结。3、极

17、少数患者调整了治疗方案，病程没有及时记录分析原因。整改意见1、加强工作责任心，科室需加强对工作态度懒散人员的监 督、管理。2、加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力 度和时效性，不断提高科室的医疗质量。3、科室负责人需定期完善科室内部自查，并做好相关记录， 汇总院级检查结果，分析总结。督查人员签字：科室负责人签字:督査时间：年 月 日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年 月 日整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：医务科：年月曰年 月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督査内容1. 一般治疗是否包扌舌护理、饮食

18、、支持治疗等内容。2. 药物治疗是否包括对因治疗及对症治疗等内容。3. 其它治疗是否包括手术治疗、理疗、放疗。4. 针对主要疾病是否阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗 措施。5. 用药时是否有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。6. 外科住院患者，是否描述拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。7. 上级医师是否亲自审定治疗计划，并监督指导实施。督查反馈存在问题1. 部分病历未根据检查结果分析判断、适时调整诊疗方案、 分析调整原因及背景；2. 外科部分病历诊疗活动未由高级职称医师负责评价与核准 签字；3. 部分病历诊疗方案未及时与患者沟通。整改意见1.各科室认真落实“保证诊疗计划适宜性监管制度”所规定 的各项措施：住院医师制订诊疗计划后，主治医师应及时检 查病人