JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗

1、2013 ACC/AHA Guideline 2014 Evidence-Based Guideline for the Managementof High Blood Pressure in Adults& 单片复方制剂（单片复方制剂（SPC） 降压治疗降压治疗2010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南 2012KDIGO：CKD血压管理指南血压管理指南2009201120072012 2012加拿大指南加拿大指南 JNC8 ESH高血压指南高血压指南优化血压管理优化血压管理:各国指南推陈出新各国指南推陈出新20102011NICE高血压指南高血压指南20132013ADA糖尿

2、病指南糖尿病指南ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南2009ESC指南再评价指南再评价JNC8，NHLBI的未完之作，的未完之作，JNC时代的休止符时代的休止符JNC 1: published 1977JNC 2: published 1980JNC 3: published 1984JNC 4: published 1988JNC 5: published 1992JNC 6: published 1997JNC 7: published 2003美国国家高血压教育美国国家高血压教育(NHBPEP)计划工作组计划工作组美国国立心、肺、血液病研究所美国国立心、肺、血液病研究所(NHLBI)共同推

3、出一份建议，以划定高血压人群、明确可在降压治疗中获益的患者，并给出合理的治疗药物1973 推出 “Data base for Effective Antihypertensive therapy”,开始执行NHBPEPJNC8: published 2013编写编写国家国家高血压高血压指南指南JNC8工作组工作组NHLBI放弃指南编写，与放弃指南编写，与AHA合作，由合作，由AHA主导编写主导编写2014美国高血压指南美国高血压指南NHLBI离去后的离去后的JNC8工作组工作组聚焦聚焦2013高血压领域：指南更新高血压领域：指南更新2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议高血压管理科学

4、建议2013ESH/ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南2014 JNC8美国高血压指南美国高血压指南透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓趋势及精髓！美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第第8次报告也曾被业界称为次报告也曾被业界称为“JNC Late”JNC 8 内容概览内容概览 指南重点突出：指南重点突出：循证为依托，RCT研究证据为导向，推荐具有循证证据的降压治疗方案 JNC8 全文共14页，引用45篇文献，就高血压治疗的3个最重要的问题个最重要的问题，进行了相应的回答，并强调了3大策略

5、大策略，列出列出9条推荐条推荐 4大一线治疗方案大一线治疗方案：利尿剂/ CCB/ACEI/ARB，未推荐BB 对心衰预后的改善是起始治疗选药的重要考虑之一JNC8 3个问题个问题JNC 8 三个问题三个问题特定血压水平启动降压药物治特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？疗是否能改善健康状况？降压药物治疗至特定的目标血降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？压能否改善健康状况？不同的降压药物或药物种类对不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？特定健康状况的利弊相对如何？ 总结总结 JNC8 9条推荐条推荐JNC8 推荐推荐 1对60岁岁的高血压患者，收缩压(SBP

6、)150 mm Hg或舒张压(DBP) 90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压150/90 mm Hg (A级推荐级推荐)；In the general population aged 60 years or older, initiate pharmacologic treatment to lower BP at systolic blood pressure (SBP) of 150 mm Hg or higher or diastolic blood pressure (DBP) of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP low

7、er than 150 mm Hg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Strong Recommendation Grade A JNC8 推荐推荐 1l若治疗后SBP较低(如140 mm Hg)且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案 (E级推级推荐荐)Corollary RecommendationIn the general population aged 60 years or older, if pharmacologic treatment for high BP results in lower achieved SBP (

8、for example,140 mm Hg) and treatment is not associated with adverse effectson health or quality of life, treatment does not need to be adjusted.Expert Opinion Grade EJNC8 推荐推荐 2对60岁岁的高血压患者，DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标DBP90 mm Hg： 30-59岁患者(A级推荐级推荐)；18-29岁患者(E级推荐级推荐)In the general population younger than

9、60 years, initiate pharmacologic treatment to lower BP at DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal DBP of lower than 90 mm Hg.For ages 30 through 59 years, Strong Recommendation Grade AFor ages 18 through 29 years, Expert Opinion Grade EJNC8 推荐推荐 3对60岁岁的高血压患者，SBP140 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标SBP 140 mm

10、 Hg (E级推荐级推荐)In the general population younger than 60 years, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140 mm Hg.Expert Opinion Grade EJNC8 推荐推荐 4对18岁伴慢性岁伴慢性肾病肾病(CKD)的高血压患者，SBP140 mm Hg或或DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90 mm Hg (E

11、级推荐级推荐)In the population aged 18 years or older with CKD, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to goal SBP of lower than 140 mmHg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Expert Opinion Grade EJNC8 推荐推荐 6在非黑种人非黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)中，

12、起始降压药物应包含噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂、剂、CCB、ACEI或或ARB (B级推荐级推荐)In the general nonblack population, including those with diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic, calcium channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), or angiotensin receptor blocker

13、(ARB).Moderate Recommendation Grade BJNC8 推荐推荐 5对18岁伴糖尿岁伴糖尿病病的高血压患者， SBP140 mm Hg或或DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90 mm Hg (E级推荐级推荐) In the population aged 18 years or older with diabetes, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and trea

14、t to a goal SBP of lower than 140 mm Hg and goal DBP lower than 90 mm Hg.Expert Opinion Grade EJNC8 推荐推荐 7在黑种人黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降压药物应包含噻嗪类噻嗪类利尿剂或利尿剂或CCB普通黑种人群普通黑种人群(B级级推荐推荐)合并糖尿病的黑种合并糖尿病的黑种人群人群(C级推荐级推荐)In the general black population, including those with diabetes, initial antihypertensive trea

15、tment should include a thiazide-type diuretic or CCB.For general black population: Moderate Recommendation Grade BFor black patients with diabetes: Weak Recommendation Grade CJNC8 推荐推荐 8对对18岁伴岁伴CKD的的高血压患者，起始高血压患者，起始或加用降压治疗应或加用降压治疗应包含包含ACEI或或ARB以以改善肾脏预后，而改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿不论其种族或糖尿病状态如何病状态如何 (B级推级推荐荐)In

16、 the population aged 18 years or older with CKD and hypertension, initial (or add-on) antihypertensive treatment should include an ACEI or ARB to improve kidney outcomes. This applies to all CKD patients with hypertension regardless of race or diabetes status.Moderate Recommendation Grade B JNC8 推荐推

17、荐 9降压治疗主要目标是达到并维持目降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。标血压。若治疗1个月个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生 (E级推荐级推荐)JNC8 3个策略个策略指南对降压治疗指南对降压治疗3个策略个策略策略策略描述描述细节细节A先选用一种药物治疗，逐先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量渐增加至最大剂

18、量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用增加至最大剂量之前加用第二种药物第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以

19、达到目标血压；C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗JNC8 基于严谨循证基于严谨循证 ,推荐推荐起始起始SPC为三大策略之一为三大策略之一 血压产生机制及降压治疗主要原理血压产生机制及降压治疗主要原理降压药物降压药物交感神经系统交感神经系统血管壁血管壁大血管大血管血容量血容量水钠储留水钠储留心心脏脏心肌收缩力，心律心肌收缩力，心律心输出量血管阻力外周

20、外周血管血管受体阻滞剂受体阻滞剂血压相关作用因子血压相关作用因子利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARB钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂血压血压RAAS系统系统原理原理#1多因素本质多因素本质交感神经系统交感神经系统-受体阻滞剂受体阻滞剂 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统/血管收缩血管收缩全身钠含量全身钠含量限制盐摄入，利尿剂限制盐摄入，利尿剂 病例病例1病例病例2病例病例3BP SV (每搏输出量) x HR (心率心率) x TPR (总外周阻力总外周阻力)B. Waeber, March 2007, with kind permissionACEI, ARB, DRICCB, -受体

21、阻滞剂受体阻滞剂原理原理#1多因素本质多因素本质高血压多因素发病机制高血压多因素发病机制决定其需多途径降压治疗措施干预决定其需多途径降压治疗措施干预阻断阻断Ca+内流内流CCB血管舒张血管舒张血压血压 交感神经系统交感神经系统 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 血管紧张素血管紧张素AT 1 醛固酮醛固酮血压血压 原理原理#1：多因素本质多因素本质ARB联合两种不同机制的降压药物治疗，联合两种不同机制的降压药物治疗，协同降压，助力早达标协同降压，助力早达标更强更强降压降压原理原理#2：起始起始SPC是关键是关键起始起始SPC与序贯治疗相比与序贯治疗相比同时影响多重升压机制，增加降压疗效同时

22、影响多重升压机制，增加降压疗效交感神经系统交感神经系统-阻滞剂阻滞剂 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统/血管收缩血管收缩全身钠含量全身钠含量利尿剂利尿剂 BP SV (每搏输出量) x HR (心率心率) x TPR (总外周阻力总外周阻力)ACEI, ARB, DRICCB, -阻滞剂阻滞剂序贯添加序贯添加起始联合起始联合AA+DA/D更加有效更加有效血压波动更小血压波动更小更少的副作用更少的副作用更好的依从性更好的依从性Wang TD, 20132-3级高血压患者应用级高血压患者应用SPC的原理的原理疗效叠加并且不良反应降低疗效叠加并且不良反应降低1/1 = 足量足量1/2 = 半剂

23、量半剂量1/4 = 四分之一剂量四分之一剂量100% 疗效疗效 + 75% 疗效疗效 + 60% 疗效疗效 +100% 不良反应不良反应 25% 不良反应不良反应 10% 不良反应不良反应Holzgreve H. Herz, 2003;28:725-732.01/41/21/1每日剂量每日剂量2550751001/41/41/21/21/1BP降低降低不良反应不良反应最大疗效最大疗效药物疗效药物疗效(%)原理原理#2：起始起始SPC是关键是关键复方制剂复方制剂1/4 + 1/4 : 120% 疗效疗效 + 20% 不良反应不良反应Bramley TJ, et al. J Manag Care

24、Pharm. 2006,12(3):239-45.43%*33% 一项回顾性分析，数据源于一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据个健康管理机构的医疗保险数据 共抽取共抽取840例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性降压达标率降压达标率#(%)34%高依从性高依从性(80%-100%)中等依从性中等依从性(50%-79%)低依从性低依从性(50%)降压药物依从性与降压达标率密切相关降压药物依从性与降压达标率密切相关0#目标血

25、压：糖尿病患者目标血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者，非糖尿病患者140/90mmHg *p=0.026 vs 中等中等/低依从性低依从性Chapman, et al. Arch Intern Med. 2005;165:11471152药物数量增加，依从性下降药物数量增加，依从性下降与自由联合相比与自由联合相比 SPC有多重优势有多重优势 21%依从性依从性SBP 4.1mmHg不良事件不良事件 20%DBP 3.1mmHgGupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407. 基于基于15项研究项研究, 32331 例受试者的荟萃分析显

26、示例受试者的荟萃分析显示处方自由联合与固定剂量的优缺点处方自由联合与固定剂量的优缺点处方处方自由自由固定固定剂量剂量Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11. 单片复方制剂单片复方制剂比自由联合治疗可以有更好的价值效应关系，减少医疗费用比自由联合治疗可以有更好的价值效应关系，减少医疗费用 其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低 另外，也可以另外，也可以更早达到治疗目标更早达到治疗目标、更少门诊随访观察、更多保护靶器官

27、、更少门诊随访观察、更多保护靶器官、更多预防心脑血管并发症更多预防心脑血管并发症，从而节省医疗开支，从而节省医疗开支单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组. 中华高血压杂志. 2012, 20(7):623-627. 复方降压药物的出现是高血压复方降压药物的出现是高血压治疗学的需求治疗学的需求，而不是制剂学的需求；，而不是制剂学的需求； 是是治疗学的发展治疗学的发展，而不是制剂学的发展；，而不是制剂学的发展； 是高血压是高血压治疗理念的发展治疗理念的发展，而不是颠覆；，而不是颠覆； 是高血压治疗学半个多世纪发展的是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择客观要求与必然选择我国专家推荐：我

28、国专家推荐：SPC实现实现“更早达标，更多心血管获益更早达标，更多心血管获益”BDAC确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg;或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg ；或高于目标；或高于目标血压血压20/10mmHg的高危患者的高危患者 C+BC+DA+DC+A可再加其它降压药，如可乐定等可再加其它降压药，如可乐定等 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+F联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗中国高血压防治中国高血压防治指南指南2010中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616对象对象

29、第一步第一步第二步第二步第三步第三步注：注：A：ACEI或或ARB；B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂低剂量固定复方制剂。第一步均为第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药药；第二步也是如此；第

30、二步也是如此我国高血压指南我国高血压指南:SPC可作为单药治疗未达标及新诊断的可作为单药治疗未达标及新诊断的2级级或以上高血压及高危患者的一线选择或以上高血压及高危患者的一线选择F优化选择优化选择 SPC常用单片复方降压制剂常用单片复方降压制剂ACEIACEI/ARB/ARB+CCB+CCB： 氨氯地平氨氯地平/ /苯那普利、依那普得苯那普利、依那普得/ /非洛地平非洛地平 群多普利群多普利/ /缓释维拉帕米缓释维拉帕米缬沙坦缬沙坦/ /氨氯地平氨氯地平ACEIs+ACEIs+利尿剂：利尿剂：苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利/ /HCTHCTARBs

31、+ARBs+利尿剂：利尿剂：坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦/ /HCTHCT-Bs+-Bs+利尿剂：利尿剂：氨酰心安、必索洛尔、美多心安氨酰心安、必索洛尔、美多心安/ /HCTHCT利尿剂利尿剂+ +利尿剂：利尿剂：复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶/ /HCTHCT单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组. 中华高血压杂志. 2012, 20(7):623-627.合理选择合理选择 SPC 种类种类根据血压与合并症情况选择根据血压与合并症情况选择SPC，考虑，考虑不良反应：不良反应：服用服用ACEI出现过咳

32、嗽的患者，应选择出现过咳嗽的患者，应选择ARB为基础的为基础的SPC使用使用CCB出现踝部水肿的患者，则应出现踝部水肿的患者，则应选择利尿剂组成的选择利尿剂组成的SPC如果有痛风、肌酐较高或有明显低血如果有痛风、肌酐较高或有明显低血钾倾向，则应尽可能避免选择钾倾向，则应尽可能避免选择HCT所组所组成的成的SPC2012版血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识ARB+C/D SPC适用大多数高血压患者适用大多数高血压患者微量蛋白尿微量蛋白尿无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周动脉疾病外周动脉疾病单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压代谢综合

33、征代谢综合征Chern-En Chiang ,et al.J Formos Med Assoc 2010;109(10):740773.药物类别药物类别药物名称药物名称起始剂量起始剂量 (mg)RCTs中的靶剂量中的靶剂量 (mg)每日服药次数每日服药次数ACEI卡托普利依那普利赖诺普利50510150-200204021-21ARB依普罗沙坦坎地沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦40045040-8075600-80012-32100160-3203001-211-211-受体阻断剂阿替洛尔美托洛尔25-5050100100-20011-2CCB氨氯地平氨氯地平地尔硫卓缓释剂尼群地平2.5120-180101036020111-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪氢