事故根源分析-CN事故调查

1、HSE Training整理ppt事故调查培训事故调查培训Root Cause Analysis Training-事故根源分析事故根源分析-2006.3HSE Training整理ppt培训目的 Training Purpose 了解事故调查的程序 Understand investigation procedure 知道如何组织和撰写调查报告 know how to conduct & write investigation reportHSE Training整理ppt事故分类Category 重大事故重大事故 高危事故高危事故 中等中等 轻微轻微 受伤离岗事故受伤离岗事故 可记

2、录事故可记录事故 救护、险生事故救护、险生事故 可报告、可通知事故可报告、可通知事故 MIA HIPO Medium Minor DAFWC Recordable First-aid/Near miss Reportable/notableHSE Training整理ppt 重大事故重大事故 MIA 潜在高险事故潜在高险事故 HIPO 工伤缺勤事故工伤缺勤事故 DAFW 应记录的应记录的/中等事故中等事故 RI 急救急救/潜在事故潜在事故死亡或多个重伤 该事故或潜存事故很可能的 导致员工或应记录的承包商 OSHA规定的 应记录的伤害: 所有其他事故或伤害损失大于500,000美圆* 最严重的结

3、果是发生重大事故 在下一个工作日不能全勤工作在下一个工作日不能全勤工作 受限性伤害 (RWI) 包括near-misses 和重大不利影响 的事故 需医疗事故 (MTC) 少量泄漏漏油 15,000升 经济损失$ 15,000 US$ 500,000*泄漏 10吨 应记录的交通事故*损失包括第三方索赔损失包括第三方索赔 泄漏量泄漏量 159 升升每月概况报总经理 /副总经理和业务单元 HSE12小时内报告部门经理立即报告部门经理立即报告部门经理立即报告部门经理24小时内报告集团副总裁立即通知集团副总裁立即通知集团副总裁立即报告总经理/副总经理立即通知BUL立即报告总经理/副总经理立即报告总经理

4、/副总经理24小时内通知BUL立即通知BUL24小时内报告总经理/副总经理48小时内通知BUL10天内将事故调查报告报部门经理和总经理/副总经理BUL 将终结报告报 Exco 和: “G MOR MIA R&M” BUL 将终结报告报 : “G MOR HIPO R&M” 10日内将事故调查报告报BUL. 1 page 30天内完成终结报告报“G MOR Oil HSE DAFWC Notification”10日内将事故调查报告报BUL. 30天内完成终结报告 图例图例 责任责任现场主管 部门经理总经理业务单元领导 合资企业HSE经理注注 确保将所有事故通报公司确保将所有事故

5、通报公司HSE经理经理. 如需帮助如需帮助, 请与业请与业务单元务单元 HSE 经理联系经理联系24小时内将重大事故通报 Email 至: “G MOR MIA R&M”10日内将事故调查报告报BUL. 30天内完成终结报告注：所有事故均须在注：所有事故均须在 Traction 上报告上报告10日内将事故调查报告报总经理/副总经理. 30天内完成终结报告30日内将简要事故调查报告报BUL注注 需要立即通报时需要立即通报时, 如果联系不上直接汇报如果联系不上直接汇报者，可越级报告者，可越级报告. 24小时内将潜在高险事故通报表 Email 至: “G MOR HIPO R&M”2

6、4小时内将DAFWC 通报表 Email 至: “G MOR Oil HSE DAFWC Notification”HSE Training整理ppt要点Key points 24小时内口头和书面报告. 给相应组别的人 10天内完成调查报告 30天内, 待调查结束发出1页教训分享报告HSE Training整理ppt目标与原则原则是： 所有事故都应记录、报告、调查、采取行动改进目标是： 100%按时报告所有事故 100%按时完成所有事故调查HSE Training整理ppt介绍Introduction 什么是事故调查什么是事故调查? 全面系统的检查全面系统的检查 指出事实真相指出事实真相 判断

7、导致原因判断导致原因 提出采取正确行动的建议提出采取正确行动的建议 事故调查的目的是什么事故调查的目的是什么?防止事故的再次发生，改善企业形象，提高职工士气及防止事故的再次发生，改善企业形象，提高职工士气及增进收益都很重要增进收益都很重要HSE Training整理ppt事故原因模型事故原因模型Incident causation modelIncident 事故Contact 接触Immediate cause 直接原因Root causes（system）根本原因（系统）系统缺陷 System defectsHSE Training整理ppt如何调查Into investigation 知

8、道自己职责知道自己职责 收集信息收集信息 使用使用5W 使用流程图分析使用流程图分析 作出结论作出结论HSE Training整理ppt事故调查的误区Pitfalls 单独的个人原因=系统导致起因 追查过错,进行责备,纪律处罚=调查的目的 人们的要求=事故呈现出来的问题.HSE Training整理ppt失真的调查Poor investigation 关注人而非系统关注人而非系统 缺少合作缺少合作 唆使扭曲事实唆使扭曲事实 强调掩盖强调掩盖 自我保护自我保护 没有提供所有事实没有提供所有事实 没有消除系统原因没有消除系统原因HSE Training整理ppt调查的好处Benefits一个有效的

9、事故报告和调查程序总有其它一个有效的事故报告和调查程序总有其它额外的收益额外的收益,包括如下包括如下:1.确保所有事故均被报告和调查确保所有事故均被报告和调查.2. 揭示事故潜在或基本的起因揭示事故潜在或基本的起因.3. 减少类似的事件再次发生减少类似的事件再次发生.4.指明系统和程序所需缺指明系统和程序所需缺.5. 获取万一在起诉时所需的信息获取万一在起诉时所需的信息.6. 通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失.7. 通过对事故损失的控制来增加生产时间、减少操作费用。通过对事故损失的控制来增加生产时间、减少操作费用。HSE Trai

10、ning整理ppt调查五阶段Invest. phases16Prepare ReportShare Key LearningsIncidentReceive Alert NotificationActivate TeamDevelop Team PlanAnalyze and InterpretIdentify Immediate &System Cause(s)Develop Proposalsfor Corrective ActionsImplement CorrectiveActions & Follow-upSecure EvidenceCritique Process

11、 forContinuous ImprovementIncidentIncidentInvestigationInvestigationFlow ChartFlow ChartAmoco Corporation, 6/97Pre-PlanningTeam SelectionCollect EvidenceResearch AdditionalEvidencePreparation PhasePreparation PhaseImplementation PhaseImplementation PhaseResearch PhaseResearch PhaseCorrective PhaseCo

12、rrective PhaseAnalysis PhaseAnalysis PhaseuuSet objectives.Set objectives.uuDevelop procedures.Develop procedures.uuSelect & train investigators.Select & train investigators.uuPrepare investigator抯抯 kit.Prepare investigator抯抯 kit.uuExecute notifications.Execute notifications.uuPreserve evide

13、nce at scene.Preserve evidence at scene.uuInterview witnesses.Interview witnesses.uuFollow 4Ps technique.Follow 4Ps technique.uuInitiate data mapping.Initiate data mapping.uuReview documentation.Review documentation.uuConduct tests or re-creations.Conduct tests or re-creations.uuPerform calculations

14、.Perform calculations.uuComplete critical factors chart.Complete critical factors chart.uuIdentify immediate causes.Identify immediate causes.uuIdentify system causes.Identify system causes.uuWrite report.Write report.uuDevelop proposals for correctiveDevelop proposals for correctiveaction.action.uu

15、Share information and learnings.Share information and learnings.HSE Training整理ppt事故调查流程表事故调查流程表准备执行调查分析纠正1.准备阶段准备阶段l设置目标l制定程序l选择调查人员l准备调查工具预计划选择小组成员改进程序不断提高2.执行阶段执行阶段l执行通知l保护现场l会见目击者l遵循4P技巧l开始绘制数据图接到报警启动行动小组制定小组计划收集证据有可靠证据3.调查阶段调查阶段l检查有关文件l测试与重新创作l完成计算调查附属证据4.分析阶段分析阶段l完成关键因素表l确定直接导致原因l确定系统导致原因分析与说明确

16、定直接与系统原因5.纠正阶段纠正阶段l写出报告l为正确行动制定出建议l共享信息与知识提出正确行动的建议分析与说明共享关键知识实施正确的行动与跟踪事故发生事故发生HSE Training整理ppt准备阶段Preparation phasePre-Planning预计划预计划Team Selection调查组挑选调查组挑选Preparation Phase准备阶段准备阶段Set objectives. 设立目标设立目标 Develop procedures建立程序建立程序Select & train investigators选择与培训调查员选择与培训调查员Prepare investig

17、ation kit准备调查工具包准备调查工具包HSE Training整理ppt调查准备工具调查准备工具现场调查工具有如下现场调查工具有如下: 急救工具包急救工具包; 取证日志取证日志; 放大镜放大镜; 反光隔离带反光隔离带; 照相机及胶卷照相机及胶卷; 圈尺与圈尺与100规格的的直尺规格的的直尺; 记录用析夹记录用析夹; 纸及笔纸及笔; 含带的录音机或录象机含带的录音机或录象机; 图表图表;塑料袋塑料袋; 取证标签取证标签; 指南针指南针.HSE Training整理ppt事故发生事故发生IncidentReceive Alert Notification收到事故通知收到事故通知Activa

18、te Team启动小组成员启动小组成员Develop Team Plan建立小组计划建立小组计划Secure Evidence保护证据保护证据Collect Evidence收集证收集证据据Implementation Phase 执行执行Execute notifications执行通知执行通知Preserve evidence at scene保护现场保护现场/防止二级事故防止二级事故Interview witnesses会见目击者会见目击者/当事人当事人Follow 4Ps technique遵循遵循4P技巧技巧Initiate data mapping原始数据记录原始数据记录执行Imp

19、lementationHSE Training整理ppt执行Implementation现场首要行动现场首要行动: 紧急响应行动紧急响应行动;保护现场；保护现场；（不能推迟）不能推迟） 员工自助程序员工自助程序;保存易碎证据；保存易碎证据； 拍照拍照,摄像摄像;绘制草图；绘制草图； 保留仪表或计算机数据；保留仪表或计算机数据； 发售相关文件发售相关文件,工作许可证等；工作许可证等； 目击者的证件目击者的证件(姓名姓名,工种工种,职位等职位等) 政府政府/机构反应机构反应;其它要求其它要求HSE Training整理ppt调查组开始的活动Investigation activity 起初行动起初

20、行动:-初步审查有关数据初步审查有关数据-聆听在场目击者陈述聆听在场目击者陈述 继续行动继续行动-详细面谈详细面谈-对部件或其它物证的测试对部件或其它物证的测试-数据或证据的消除数据或证据的消除-关于起因的陈述关于起因的陈述HSE Training整理ppt保护现场与证据收集证据 收集零部件,工具,物料及书面文件 拍摄照片和绘制草图 形成文字记录 尽快收集会快速改变的证据(粉尘/化学品) 叫当事人在事发现场从头复述一遍事故过程HSE Training整理ppt证据种类Evidence categories People 人员人员 Parts物证物证/部件部件 Positions布局布局/位置位

21、置 Paper书面资料书面资料4PHSE Training整理ppt人员 证人 直接证人目击证人-受伤人员或当时现场工作人员-现场其他人员 简接证人-承包商-维修人员-主管/实验室人员/周边非作业人员/门卫等HSE Training整理ppt从证据中获得的数据 记录下来的陈述 在面谈过程中从口中得知或看到的行为 其它的文件:-监视器录像带或录音带-仪器记录表-生产操作日志HSE Training整理ppt面谈方针interviewing 计划面谈计划面谈 起草面谈报告（列出相关问题）起草面谈报告（列出相关问题） 建立亲善感建立亲善感 不要打断对方的叙述不要打断对方的叙述 建立交互式对话建立交互

22、式对话 结论结论概括与确认概括与确认最后别忘感谢证人提供信息最后别忘感谢证人提供信息HSE Training整理ppt不当的面谈 时间过长且做些无关的事 不当地承诺一些条件 员工在复述时次序错误 当一员工在规定时间内并来HSE Training整理ppt物品物品测试与检查测试与检查 物质上证据有如下: 个人防护用品 失效的设备部件 失效的计算机部件(软/硬件) 工艺上液态或固态样品,包括事前和事后的.HSE Training整理ppt测试的方法 宏观检查 微观检查 非破坏性测试 化学分析 机械测试 在测试前需寻求合法性建议HSE Training整理ppt位置位置 设备及其它相关物的静止位置设

23、备及其它相关物的静止位置. 被移动过的证据被移动过的证据;刹车的痕迹刹车的痕迹 个人防护用品的位置个人防护用品的位置 操作时的条件操作时的条件 事件发生的场地事件发生的场地HSE Training整理ppt书面证据书面证据 信息方面的记录 公司政策;工艺危害分析;流程图;检查记录;工作程序;材料安全数据表;维修及医疗记录;开停车记录;政府标准及规范 自然环境记录 物料及工作流程图;建筑平面图;工作现场设计及布置,材料的堆放;工作现场人与车辆的现状;警示系统的位置与种类;照明,通风等.HSE Training整理ppt整理证据Data mapping 编号证据 建立时间顺序 填充断点 尽早开始

24、事件和条件 包含支持性假设HSE Training整理ppt证据收集卡EBB 一个证据一张卡 事实 清楚标明的假设 相关性 使用被动条件 具体，有名 有起止时间 事件发生地点 证据来源HSE Training整理pptForm # 47-196-PAD (3-99)Item Number:Source:Remarks:Evidence Building Block证据收集卡证据收集卡Investigation:调查人员:PETERSite:调查地仓库Item Number:调查序号105Source:信息来源BOB，叉车司机Event Start Time:本事件发生起始时间5月2日7：30A

25、MLocation:事发所在地仓库EVENT OR CONDITION事件详情或状况事件详情或状况Remarks标记标记收集卡样本填写HSE Training整理ppt按事故的发展次序罗列数据图按事故的发展次序罗列数据图 将证据组织起来 指导调查 建立有效顺序 识别关键要素 简化报告 收集卡是搭建事件的“砖块” 按年月日次序排列 按事故发展的横向与纵向次序排列 按关键与非关键因素排列 找出三个最关键的因素 纠正行动必须针对关键因素HSE Training整理ppt第一阶段练习 看录像，找出关键因数半个小时HSE Training整理pptAnalyze and Interpret分析说明分析说

26、明Identify Immediate & System Cause(s)确定直接与系统原因确定直接与系统原因Research AdditionalEvidence调查附属证据调查附属证据Research Phase研究阶段研究阶段Review documentationConduct tests or re-creationsPerform calculationsAnalysis Phase分析阶段分析阶段Complete critical factors chartIdentify immediate causesIdentify system causes研究分析阶段研究分析阶

27、段检查有关文检查有关文件件测试与重新创作测试与重新创作完成计算完成计算完成关键因素表完成关键因素表确定直接导致原因确定直接导致原因确定系统导致原因确定系统导致原因HSE Training整理ppt事故原因模型Incidnet causation modelIncident 事故Contact 接触Immediate cause 直接原因Root causes（system）根本原因（系统）系统缺陷 System defectsHSE Training整理pptHSE Training整理ppt分析技巧分析技巧Techniques of Analysis 5 Ws-minor incident

28、对小事件运用对小事件运用5W Continue to management level 继续提高管理水平继续提高管理水平 For near miss, minor incident, etc. 针对潜在事故，小事件针对潜在事故，小事件 Comprehensive list of causes (CLC) 事故原因综合分析表事故原因综合分析表 For MIA, HiPo, etc.针对重大事故，高危事件等针对重大事故，高危事件等CLC FLOW CHARTHSE Training整理ppt纠正阶段Prepare Report准备报告准备报告Share Key Learnings分享关键的教训分享

29、关键的教训Develop Proposals for Corrective Actions提出正确的行动提出正确的行动Implement Corrective Actions & Follow-up 执行纠正行动并跟进执行纠正行动并跟进Corrective Phase纠正阶段纠正阶段Write reportDevelop proposals for actionShare information and learnings.写出报告写出报告为正确行动制定出建议为正确行动制定出建议共享信息与知识共享信息与知识HSE Training整理ppt纠正阶段Corrective phase Ma

30、ke action suggestion行动建议行动建议 Practical, feasible & achievable 制定实际、可行、可达到的行动措施制定实际、可行、可达到的行动措施 Eliminates or decreases risk 消除或降低风险消除或降低风险 Aligns with group objectives 和集团目标一致和集团目标一致 List priorities列出优先次序列出优先次序HSE Training整理ppt最后工作Final team actions 对每个系统原因列出行动方案对每个系统原因列出行动方案 Action for each sys

31、tem cause 准备正式报告准备正式报告 Prepare a formal report 报告报管理层批准报告报管理层批准 Present to management for approvalHSE Training整理ppt管理层职责管理层职责 Management responsibilities 批准行动批准行动 Approve the actions 对行动确定日期和人员对行动确定日期和人员 Assign date & personnel for the actions 获得进展反馈获得进展反馈 Obtain feedback on progress 确保跟进行动程序确保跟

32、进行动程序 Ensure follow-up process 检验最后结果检验最后结果 Verify final correctionHSE Training整理pptShare key learnings分享教训 If not sharing, each location has to make their own mistakes before they learn what we have known. 如果没有分享，每个地方如果没有分享，每个地方/部门都会范我们已知道的同样部门都会范我们已知道的同样的错误的错误 HSE Department has responsibility of sharing thru corporation. HSE部门有职责通过以下途径来分享这样经验与教训部门