阻碍肝硬变食管胃底静脉曲张破裂出血预后的分析

1、阻碍肝硬变食管胃底静脉曲张破裂出血预后的分析1材料和方式1. 1材料内镜诊断为门脉高压并食管胃底静 脉曲张破裂出血的肝硬变患者76例.肝炎后开硬变51例（67%）,酒精 性肝硬变12例（16%）,原发性胆汁性肝硬变4例（5%）,自身免疫性 肝炎2例（3%）,病因不明者7例（9%）,依照Child-Pugh分级，A级 者（56分）14例（18%）； B级者（79分例8例（27%）； C级者（10 15分）34例45%），肝硬变及其病因的诊断依照肝活检或结合临床表 现、生化检查和B超、或CT等影象学资料做出。1. 2方式规定不管 是在住院期间或第一次入院者，均以显现排柏油样黑便和（或）呕血对 开始

2、计时，止血失败的标准为：在出血后5d内的任一 6h期间须输 5个单位以上全血、红细胞或新鲜血浆者；出血后12h内的任一 6h 期间须输2单位全血、红细胞或新鲜血浆以维持生命体征稳固，币且 出血后5d内仍持续黑便者。出血后6h内有呕血且5d内仍有出血征 象者；出血后5d内因任何缘故死亡者，第一次止血失败为出血后 24h内显现，或项者，此类患者当即给予急诊内镜医治或先给 予三腔管气囊填塞以阻止进一步出血，然后行内镜下止血，所有患者 依照以上标准分为2组，第1组为在出血后5d内知足其中一项者；第 2组为未显现上述标准中的任何一项者。1. 2. 1患者的处置出血处置 的程序为，第一给予胶体和晶体液扩溶

3、，同时静点奥曲肽（50 u g静推, 然后按50 U g / h静点）和血管加压素（20U于20min内给入,然后按 min-inO. 5U/min静点）并将另一瓶硝酸甘油按40 U g/min的速度通 过三通管与血管加压素在同一条静脉通道中滴入，维持收缩压在 12kPa以上，除非为镜下证明无活动性出血，所有患者均用足5d上述 血管活性药物，若是Hb<100g/L旦显现生命体征转变时，那么给予 输血或红细胞，经初步抢救病情稳固后，当即进行急诊为镜检查，假 设见镜下有活动性出血，那么给予硬化剂注射或骗局结扎医治，若是 内镜检查前出血量大或内镜医治后仍持续大量出血，那么进行三腔管 气囊填塞止

4、血。1. 2. 2细菌感染的检查细菌感染的检查包括白妇胞 计数和分类，摄胸片、血培育，尿沉渣镜检，中段尿培育，腹水白细 胞计数和腹水培育，若是患者在研究期间，显现感染征象或疑心脓毒 血症时，那么重复上述各项检查一次，菌血症的诊断依照血培育阳性, 无其他缘故可说明的感染征象，如发烧(T>38),神志改变，少尿等, 自发性细菌性腹膜炎(SBP)的诊断依据：腹水培育阳性、且腹水中声 形核粒细胞计数>250 /mm3；腹水培育阴性，但腹水中多形核粒细 胞计数>500/mm3,肺部感染的诊断依据：肺部所诊闻罗音和诊呈浊 音，新近显现咯脓痰或痰液性质改变，从血培育或痰中分离出致病菌; 胸

5、片显示新近显现的或进展期浸润，实变，空洞或胸腔渗出性积淮, 尿道感染的诊断依据：尿培育阳性(2105细菌集落/mL),尿常规白细 胞计数>104/mL和相应的临尿表现，所有患者均耒预防性利用抗生 素，利用抗生素的指征是当显现以下情形使出血难以操纵时：符合 上述感染诊断标准的其中一项者；依照体会如显现发烧(T>38)、 白细胞增多(>10X109/L,且核左移)、存在肺部感染或尿路感染仁 象者。统计学处置利用SAS软件系统对所有数据进行慢慢多元回归分 析以确信独立的预后因素。2结果2. 1出血特点食管曲张静脉出血者 72例(95%)；胃底曲张静脉出血者4例(5%)；内镜下见活动

6、性出血 者40例(53%)出血后5d内止血失败者36例(47%),其中第一次止血 失败者10例(11%);初期再出血者25例(33%),在5d内死亡者1 例(1%),住院期间有17例(22%)患者死亡，其中第1组13/35例 (37%)，第 2 组 4 / 41 例(10%) (PV0.01)；有细菌感染者 14例(82%), 无细菌感染者3例(18%) (PV0. 001),利用抗生素医治者16例，未 用抗生素医治者1例(PV0. 001)死亡缘故中，感染性休克者，第1 组4例，第2组1例；肝功能衰竭者，第1组5例，第2组2例；胃 肠出血者，第1组3例；ARDS者,第1组1例，所有病例均死于

7、MOFo 2. 2细菌感染入院时或入院后不久因疑心细菌感染而开始利用抗生素 53例(70%),其中43例(57%)在随后的检查中获细菌感染的明确诊 断，36例分离出G-细菌(菌血症13例，肺部感染12例，尿路感染8 例，SUP3例)，13例分离出G+细菌(菌血症3例，肺部感染7例,尿 路感染1例，SBP2例)，肺部感染和菌血症经x查验证明可显著地阻 碍止血的成败(别离是第1组13例，第2组6例，P<0. 01；第1组 10例，第2组6例，P<0. 05),在5例疑心细菌感染者中，发烧和 白细胞增多者3例,疑心肺部感染者1例，尿路感染者1例。多元慢 慢回归分析结果显示，细菌感染的存在

8、(P<0.01)和抗生素的利用(P (均为判定止血失败的预后指标，除此之外，内镜下活动性出血(P< 0. 01)和Child-Pugh评分(PV0. 01)亦为预期止血失败的独立预后指 标。3讨论本次研究中，经证明的细菌感染率为57%,该发生率与既往所报导肝硬变并上消化道出血时细菌感染发生率为35%66% 1, 2和以为细苗感染为初期再出上的预后指标2等结果相一致。事变量分析证明，入院医治后仍有内镜下的活动性出血（渗 血或喷血）,Child-Pugh评分均为止血失败或初期再出血的独立预后 因素，该结果与近期Ben-Arietal3和Planasetal 4以为活动性出 血和肝性脑病

9、，低清蛋白上症为初期再出血的独立预后因素相一致。 初期的研究证明，上消化道出血与细菌感染明确相关，其缘故可能是 侵入性的诊断和医治性操作增多，肠道菌群上移和易位增加成为内源 性感染源，低血容量所致网状内皮系统的临时性抑制，补体水平下降 等因素使出血的肝硬变患者易感菌血症等1, 5, 6o另一方面，细菌 感染也可引发胃肠道出血,细菌感染时，内毒素可释放入血液循环，由 于肝硬变患者的内皮网状系统对血液循环中内毒素的清除能力受损， 而内毒素血症可刺激多种炎症递质如一氧化氮、白介素-一、肿瘤坏死 因子、血小板激活因子、白三烯等释放，这些炎症递质可造成胃肠道结 构和功能性损害,表现为普遍的充血，出血和坏

10、死和严峻的血液功能紊 乱,包括血小板功能异样，凝血和纤溶系统激活等6, 7,因此，严峻细 菌感染引发胃肠道出血并非少见，该结论与本次研究结果和肝硬变并 出血的患者中多数在入院的当天就被诊断存在细菌感染的结果相一致 2, 5o细菌感染作为一项独立预后指标的临床意义在于细菌感染的 发生或抗生素的利用应当在进行肝硬变并出血的医治性临床实践中予以高度重视，对急性出血的肝硬变患者预防性利用抗生素可减少细菌 感染的机遇1, 2, 5K参考文献：lBlaise M, Pateron d, Trinchet JC, Levacher S, Collignon A, Beaugrand M, Pourriat

11、antibiotic therapy prevents bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal hemorrhage, Hepatology, 1994； 20： 34382 Bernard B, Cadranel JE, Valla D, Escolano S, Jarlier V,Opolon significance of bacterial infection in bleeding cirrhotic patients:a prospective , 1995； 108： 1828-18343

12、Ben-Ari A, Cardin F, Wannamethee G,McCormick PA, Burroughs significance of endoscopic active bleeding and early rebleeding from oesophageal varices Abstract. JHepatol, 1996； 20： 92A4 Planas R, Quer JC, Boix J, Canet J, Armengol M, Cabre M, Pintanel T, Squaaa prospective randomized trial comparing so

13、matostatin and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding and sclerotherapy in the treatment of acute variceal ,1994； 20： 370-3755 Soriano G,Guarner C, Tomas A,Villanueva C,Torras X,Gonzalez D,Sainz s,Rodes J, Teres P, Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal , 1992； 103： 1267-12726倪假设愚，肝性胃肠功能不全产生的机制，中华消化杂