容量负荷试验

1、容量负荷试验容量负荷试验 北京协和医院 杜 斌 危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏 ?发热 500 ml/d/?C (37?C以上) ?胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 ?毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染 危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏 ?绝对性低血容量 外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面 ?相对性低血容量 静脉容量增加 ?内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出 危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏 FeisselMichardTousignantMagderTav ernierWagnerDiebelDiebelMagderReuseSchneider

2、Calv in53%40%40%45%60%56%40%59%52%63%72%71%20%40%60%80%100%0%为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗? ?一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为 : 1.2.3.4.5.IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 多巴酚丁胺输注 为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗? ?原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压? ?目的 增

3、加前负荷 提高心输出量 组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现 ?皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗? CO (L/min) CVP (mmHg) 对容量状态的评估对容量状态的评估 ? 临床表现 根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态 ?四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化 容量缺乏 更为严重 根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态 容量状态评价容量状态评价 静态指标静态指标 动态指标动态指标 脱水表

4、现脱水表现 皮肤充盈下降皮肤充盈下降 口渴口渴 口干口干 腋窝干燥腋窝干燥 高血钠高血钠 高蛋白血症高蛋白血症 高血红蛋白高血红蛋白 高血球压积高血球压积 低容量表现低容量表现 心动过速心动过速 低血压低血压(严重者严重者) 高乳酸高乳酸(严重者严重者) 肢端温度降低肢端温度降低 肾脏灌注减少肾脏灌注减少 浓缩尿浓缩尿 (低尿钠低尿钠, 高尿渗高尿渗) BUN升高升高 (与肌酐升高不与肌酐升高不 成比例成比例) 持续性代谢性持续性代谢性 酸中毒酸中毒 体位性低血压体位性低血压 动脉血压或每动脉血压或每 搏输出量的呼搏输出量的呼 吸波动吸波动 下肢被动抬高下肢被动抬高 容量负荷试验容量负荷试验

5、结果阳性结果阳性 根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态 Observed PAWP (mmHg) 19 15 10 No change in planned therapy after catheterization Change in planned therapy after catheterization 0 0 10 15 19 Predicted PAWP (mmHg) Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization

6、in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553 根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态 Observed CO (L/min) 7.0 4.5 0 0 4.5 7.0 Predicted CO (L/min) Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic

7、assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553 根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态 参数参数 PAWP CO SVR RAP 预测正确比例预测正确比例 31/102 49/97 39/88 54/98 预测正确百分比预测正确百分比 30 51 44 55 Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemody

8、namic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553 根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态 心输出量 Connors (NEJM 83) ICU pts 44% Eisenberg (CCM 84) ICU pts 50% Bayliss (BMJ 83) CCU pts 71% PAWP 42% 33% 62% 根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态 因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 速尿 因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音 液体治疗 对容量状态的评估对容

9、量状态的评估 ?临床表现 ? 中心静脉压(CVP) CVP与右心前负荷与右心前负荷 CVP (mmHg) RVEDV (ml) CVP与心脏前负荷与心脏前负荷 Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, Neumann A, Ali A, Cheang M, Kavinsky C, Parrillo JE. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume,

10、 cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 2004; 32: 691-699 CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应 1210RAP (mmHg)RespondersNon-responders75511109879986420CalvinSchneiderReuseWagnerMichardCVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147

11、有关有关CVP的说明的说明 ?正常人坐位时CVP 20 L/min 此时CO和血容量均达最大值, 但CVP并未升高 0- -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 CVP (mmHg) Notarius et al Am Heart J 1998 影响影响CVP的因素的因素 ?血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性 心功能曲线心功能曲线 ?Q ?心功能曲线反映心输出量与右房压之间的关系 右房压反映舒张末心肌纤维的长度 Pra 静脉回流曲线静脉回流曲线 Q ?Pra 静脉回流曲线反映静脉回流与右房压之间的关系 右房压反映静脉回流驱动压力梯度的下游压力 心功能曲线与静脉回流

12、曲线心功能曲线与静脉回流曲线 ?心输出量: 右房压: 体循环充盈压: 5 L/min 0 mmHg 7 mmHg 正常的心功能曲线正常的心功能曲线 ?右房压起点为负值 低于大气压 Q ?曲线向右上方走行 定性分析时曲线位置并不重要 Pra 正常的静脉回流曲线正常的静脉回流曲线 ?Q 静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充盈压(Pms) 心输出量为0 横坐标截距为7 mmHg ?这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心 顺时针方向(静脉回流阻力降低) 逆时针方向(静脉回流阻力升高) 7 Pra 心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线 Q (L/min) 5 Pms 0 7 Pra (mmH

13、g) 正常的静脉回流曲线 ?与横轴相交于7 mmHg ?与心功能曲线的交点为右房压0 mmHg, 心输出量5 L/min ?曲线斜率反映静脉回流的正常阻力(RVR) 心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线 干预或治疗干预或治疗 对心功能曲对心功能曲 线的影响线的影响 对静脉回流对静脉回流 曲线的影响曲线的影响 高动力或低动力高动力或低动力 体循环平均充盈压体循环平均充盈压 静脉回流阻力静脉回流阻力 心功能曲线的影响因素心功能曲线的影响因素 Q (L/min) 交感张力的改变 应用正性肌力药 心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病 Pra (mmHg) 静脉回流曲线静脉回流曲线 Q

14、 (L/min) 5 Pms Pms ? 0 Pms ? 7 Pra (mmHg) 血容量增加(输血, 液体潴留) 血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部) 血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加 静脉回流阻力的影响因素静脉回流阻力的影响因素 Q (L/min) 5 Pms Pra (mmHg) 0 Rvr ? 7 Rvr ? 血管扩张 血液稀释(贫血) 动静脉瘘 血管收缩 血液粘滞度增加 (真红细胞增多症) 静脉回流曲线与心功能曲线静脉回流曲线与心功能曲线 Q 静脉回流曲线 Q 心功能曲线 Pra Q Pra Pra 低中心静脉压低中心静脉压 Q Q Pra Pra 高心

15、输出量 正常容量 正常回流功能 正常心输出量 低容量 低回流功能 高中心静脉压高中心静脉压 Q Q Pra Pra 低心输出量 正常回流功能 正常心输出量 高容量 高回流功能 CVP与右心前负荷与右心前负荷 CVP (mmHg) RVEDV (ml) 导致导致CVP降低的原因降低的原因 ?心功能改善 静脉血管阻力降低? 平均循环充盈压(MCFP)降低 血容量丢失 血管容量减少 根据根据CVP判断容量状态判断容量状态 ?低CVP 低血容量 血管扩张 ? 补液 高CVP ?血管收缩 ?肺动脉高压 右心功能衰竭如COPD ?胸腔内压升高 补液? 对容量状态的评估对容量状态的评估 ?临床表现 ?中心静

16、脉压(CVP) ? 容量负荷试验 为何需要快速补液为何需要快速补液 血管内容量 时间(hr) 容量负荷试验容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 ?容量负荷试验容量负荷试验 液体选择液体选择 ?基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性 容量负荷试验容量负荷试验 输液速度输液速度 ?确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 ?使用输液泵 600 1000 ml/hr ?SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min Vincent JL, We

17、il MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 输液速度输液速度 外周与中心静脉外周与中心静脉 250200195150Flow rate (ml/minG x 2 inch915416

18、G x 2 inch 16 G x 5.5 inch16 G x 12 inch外周静脉置管 Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12: 149-52. 中心静脉插管 容量负荷试验容量负荷试验 目标目标 ?取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸? 容量负荷试验容量负荷试验 安全限度安全限度 ?快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 ?提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP 容量负荷试验容量负荷试

19、验 测定时间测定时间 ?间隔10 min 持续监测 医生 vs. 监护仪 鉴别某些波动的指标变化 (房颤) 及时发现不良反应 容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准 ?每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mmHg 停止快速补液 ?每10分钟测定PAWP ?PAWP ? 3 mmHg 继续快速补液 ?PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?PAWP ? 7 mmHg 停止快速补液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 容量负荷试验容量负荷试验 判断标准判断标准 5 CVP 2 5 rule PAWP 3 7 rule Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.