上海市医保政策-GMD

1、AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 1 1上海市医保政策简介上海市医保政策简介GMD Underwriting2009-08 2|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 2 2中国社会医疗保险制度中国社会医疗保险制度城保城保综保综保镇保镇保 3|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 3上海市城镇职工医疗保

2、险上海市城镇职工医疗保险（以下简称为（以下简称为“城保城保”）3 4|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 4适用范围适用范围本市范围内的本市范围内的城镇企业城镇企业、机关机关、事业单位事业单位、社会团体社会团体和和民办非民办非企业单位企业单位 5|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 5缴费缴费5注注：1 1、缴费基数：上限：上一年当地职工社会平均工资的、缴费基数：上限：上一年当地职工社会平均工资的

3、3 3倍；下限：上一年当地职工社会平均工资的倍；下限：上一年当地职工社会平均工资的60%60%；2 2、用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的部分，按照不同年龄段分别计入。、用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的部分，按照不同年龄段分别计入。单位缴费单位缴费个人缴费个人缴费养老养老22%22%8%8%医疗医疗12%12%2%2%失业失业2%2%1%1%生育生育0.5%0.5%0%0%工伤工伤0.5%0.5%0%0%totaltotal37%37%11%11% 6|AIA confidential and proprietary information. Not for dist

4、ribution. 6住院住院（含含急诊观察室医疗、门诊大病）急诊观察室医疗、门诊大病）支付情况支付情况起付起付线线15001500元元（20092009年）年）7000070000以下以下7000070000以上以上社保支付社保支付85%85%社保支社保支付付80%80%注：注：1 1、工伤、职业病统筹按、工伤、职业病统筹按50%50%比例赔付。比例赔付。 2 2、门诊大病无起付线，直接由统筹承担。、门诊大病无起付线，直接由统筹承担。 3 3、甲类传染病和计划生育手术及其后遗症：门急诊、住院、急诊观察室、甲类传染病和计划生育手术及其后遗症：门急诊、住院、急诊观察室 - 100%- 100%社

5、保支付社保支付完全个完全个人支付人支付 7|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 7门急诊保障门急诊保障个人帐户个人帐户起付起付线线社保支付段社保支付段2009年年标标准：准： 1500元元社保社保 50%个人个人 50% 8|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 8生育保障生育保障妊娠7个月（含7个月）以上生产或妊娠不满7个月早产妊娠3个月（含3个月）以上7个月以下自然流产妊娠3个月以下自然流产或子

6、宫外孕生育医疗费津贴生育医疗费津贴30003000元元500500元元300300元元住院分娩住院分娩享受住院待遇，超过起付线部分统筹按享受住院待遇，超过起付线部分统筹按85%85%给付。给付。1 1、生活津贴、生活津贴基数：个人生基数：个人生产产当月社保当月社保缴费缴费基数，最低以上年度月社平工基数，最低以上年度月社平工资为资为限。限。顺产：3个月； 难产：3.5个月晚育+1个月； 多胞胎：每多生一个婴儿+0.5个月2 2、医疗费用、医疗费用 9|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 9算一算：

7、算一算： 一个人住院共用符合医保要求费用 10万元（甲类），那么他个人需支 付多少？个人支付个人支付费费用用=1500+70000*15%+28500*20%=17700元元商业保险公司支付范围！ 10|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 10上海市小城镇社会保险暂行办法上海市小城镇社会保险暂行办法 （以下简称为（以下简称为“镇保镇保”）10 11|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 11适用范围

8、适用范围 市郊区范围内用人单位市郊区范围内用人单位 其本市户籍的从业人员其本市户籍的从业人员 经市人民政府批准的其他人员经市人民政府批准的其他人员 12|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 12小城镇保险小城镇保险缴费缴费12l 镇保医疗保险费镇保医疗保险费均由单位缴纳均由单位缴纳。l 缴纳基数：缴纳基数：上年度全市职工月均工资上年度全市职工月均工资* *60%60% 2009年缴费=3292*60%*5%*NOL= 98.76元*NOL医疗保险医疗保险 养老保险养老保险失业保险失业保险 生育保

9、险生育保险 工伤保险工伤保险 5% 17% 2% 0.5% 0.5% 13|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 1313 镇保基金支付项目镇保基金支付项目&比例比例支付项目支付项目参保员工参保员工起付线起付线个人支付比个人支付比例例基金支付比基金支付比例例基金支付上限基金支付上限门诊大病门诊大病0 030%30%70%70%在一个医保年度在一个医保年度内，最高支付限内，最高支付限额为上一年度全额为上一年度全市职工年平均工市职工年平均工资资60%60%的的4 4倍倍 20092009年为年

10、为94809.694809.6元元住院住院急诊观察室费用急诊观察室费用在一个医保年度内在一个医保年度内，第一次住院或者，第一次住院或者急观的起付标准为急观的起付标准为上一年度全市职工上一年度全市职工年均工资年均工资60%60%的的10%10%；第二次及其以上；第二次及其以上的为第一次的的的为第一次的的50%50%因工伤、职业病住因工伤、职业病住院或者急观所发生院或者急观所发生的医疗费用的医疗费用 50%50%50%50%门诊大病：门诊大病：恶性肿瘤门诊化疗、恶性肿瘤放射治疗、重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗以恶性肿瘤门诊化疗、恶性肿瘤放射治疗、重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗以及精神分裂症

11、、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴及精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。发精神障碍、偏执性精神病。 14|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 141 1、生育生活津贴、生育生活津贴基数：基数：本人生产或流产当月上年度全市职工月平均工资 2 2、生育医疗费：、生育医疗费：生育医疗费补贴 （同城保）享受镇保住院统筹14生育保险生育保险 15|AIA confidential and propri

12、etary information. Not for distribution. 15上海市外来从业人员综合保险上海市外来从业人员综合保险 （以下简称为（以下简称为“综保综保”）15 16|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 161 1、本市行政区域内，经批准使用外来从业人员的国家机关、社、本市行政区域内，经批准使用外来从业人员的国家机关、社会团体、企业（包括外地施工企业）、事业单位、民办非企业单会团体、企业（包括外地施工企业）、事业单位、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其使用

13、的外来从业人位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其使用的外来从业人员和无单位的外来从业人员，适用本办法。员和无单位的外来从业人员，适用本办法。2 2、下列外来从业人员、下列外来从业人员不适用不适用本办法：本办法：（1 1）从事家政服务的人员；）从事家政服务的人员；（2 2）从事农业劳动的人员；）从事农业劳动的人员；（3 3）按照）按照引进人才实行引进人才实行上海市居住证上海市居住证制度暂行规定制度暂行规定引进的人员。引进的人员。 适用范围适用范围 17|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 17

14、缴费缴费17l由单位按月缴纳由单位按月缴纳。l 缴纳基数：缴纳基数：上年度全市职工月均工资上年度全市职工月均工资* *60%60% 2009年缴费=3292*60%*12.5%*NOL= 246.9元*NOL 2009年缴费=3292*60%*5.5%*NOL= 108.64元*NOL住院保险住院保险 日常医药费日常医药费补贴补贴工伤保险工伤保险 老年补贴老年补贴 在沪建筑施工企业：在沪建筑施工企业：5.5%N/A外来从业人员：外来从业人员：12.5% 18|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution.

15、18用因患病或者非因工负伤住院医疗的，符合基本医疗保险规定的医疗费用用因患病或者非因工负伤住院医疗的，符合基本医疗保险规定的医疗费用. .（包括分娩）（包括分娩）u 中断缴费者在缴费中断期间发生住院的，不享受住院医疗待遇中断缴费者在缴费中断期间发生住院的，不享受住院医疗待遇 18缴费期限缴费期限住院起住院起付线付线综保基金综保基金支付比例支付比例个人支个人支付比例付比例住院医疗统筹支住院医疗统筹支付限额付限额20092009年年标准标准缴费满一个月的缴费满一个月的1500150080%80%20%20%上年度全市职工年平上年度全市职工年平均工资的三分之一均工资的三分之一1316813168连续

16、缴费满连续缴费满2 2个月个月上年度全市职工年平上年度全市职工年平均工资的三分之二均工资的三分之二2633626336连续缴费满连续缴费满3 3个月个月上一年度全市职工年上一年度全市职工年平均工资平均工资3950439504连续缴费满连续缴费满6 6个月个月上一年度全市职工年上一年度全市职工年平均工资的平均工资的2 2倍倍7900879008连续缴费满连续缴费满9 9个月个月上一年度全市职工年上一年度全市职工年平均工资的平均工资的3 3倍倍118512118512连续缴费满连续缴费满1212个月个月上一年度全市职工年上一年度全市职工年平均工资的平均工资的4 4倍倍158016158016住院医

17、疗保险住院医疗保险 19|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 19日常医药费补贴日常医药费补贴19 外来从业人员综合保险卡外来从业人员综合保险卡额度额度: : 20元/月,按月计入. 使用范围使用范围: :1、综保定点药店购药（不限社保）；2、两家定点医院（上海市建工医院、长宁区中心医院体检中心）体检。 20|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 20 21|AIA confidential and

18、 proprietary information. Not for distribution. 21徐先生是一家外贸公司职员，收入稳定，工作环境也很舒适。可天有不测风云，年初徐先生患上顽疾，在上海市新华医院住院治疗一个月才上班，治疗费用共10000元，其中甲类费用为5000元，乙类费用为4000元（假设10%为自负费用），丙类费用为1000元。算一算： 如果徐先生参加城保，个人需承担多少？如果徐先生参加城保，个人需承担多少？ 如果徐先生参加镇保，个人承担多少？如果徐先生参加镇保，个人承担多少？ 如果徐先生参加综保，个人承担多少？如果徐先生参加综保，个人承担多少？ 22|AIA confiden

19、tial and proprietary information. Not for distribution. 22参加社参加社保保类别类别个人承担部分个人承担部分城保城保(5000+4000*90%-1500)*15%+1500+4000*10%+1000=3965元元 （ （40%） ）镇镇保保(5000+4000*90%-2370.24)*30%+2370.24+4000*10%+1000=5639.17元元 （ （56%） ）综综保保(5000+4000*90%-1500)*20%+1500+4000*10%+1000=4320元元 （ （43%） ） 23|AIA confident

20、ial and proprietary information. Not for distribution. 23231 1、城保：高缴费、高保障、广覆盖；、城保：高缴费、高保障、广覆盖；2 2、镇保：低平台、有弹性、广覆盖；、镇保：低平台、有弹性、广覆盖；3 3、综保：缴费少、低保障、特定范围。、综保：缴费少、低保障、特定范围。综上所述：综上所述：福安计划福安计划 兴安计划兴安计划盛计划盛计划CEBCEB定制计划定制计划推荐产品推荐产品/ /计划计划 24|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 24关于儿童关于儿童/子女医疗保险子女医疗保险24 25|AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 2525上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金1 1、缴费：、缴费：6 6岁以下岁以下6060元元/ /人，人，7 7岁以上岁以上5050元元/ /人人2 2、待遇：住院、待遇：住院&