肠梗阻临床路径修订稿

1、肠梗阻临床路径WEIHUA system office room WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA肠梗阻临床路径（2015年版）一、肠梗阻临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为肠梗阻（ICD-10 : / ）行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合 术、肠外置术、结肠造口术（ICD-9-CM-3 : /。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编 着，人民卫生出版社），外科学（第7版，人民卫生 出版社），胃肠外科学（人民卫生出版社）。1 .病史：腹痛、腹胀、呕吐并肛门停止排气排便。2 .体征：单纯梗阻早期患者表情痛苦，严重患者可出现 脱水、虚弱或休

2、克现象。3 .查体：腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波，触诊可有 压痛，叩诊鼓音，听诊肠鸣音活跃，可闻及气过水声及高 调金属音或振水音。绞窄性肠梗阻，可表现为腹膜炎体 征，有时可有移动性浊音，腹壁压痛，肠鸣音微弱或消 失。4 .辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可 增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。X线 检查可辅助诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编 着，人民卫生出版社），外科学（第7版，人民卫生 出版社），胃肠外科学（人民卫生出版社）。经保守治疗无效拟行肠粘连松解术、小肠部分切除吻 合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术。（四）标准

3、住院日为918天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 : K56. 7肠梗阻疾病编码。2当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2 ）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血 淀粉酶、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 等）；（3）腹部立卧位片；(4 )心电图、胸部正位片。2 .其他根据病情可考虑选择：如消化系统肿瘤标记物检 查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、钢灌肠或结肠 镜、动脉血气分析、超声心动图等。(七)选择用药。1 .按照抗菌药物临

4、床应用指导原则(卫医发 2004285号)执行。建议使用第二代头泡菌素或头泡 曲松或头抱睡胎，可加用甲硝嗖；明确感染患者，可根据 药敏试验结果调整抗菌药物。2 .根据患者病情，可考虑选择：(1)静脉用制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制 剂。(2 )注射用电解质：氧化钾、氧化钠、葡萄犍酸钙、 碳酸氢钠等。(3)循环、呼吸系统用药：维持血流动力学和气体交 换稳定。(4 )通便、灌肠药物(八)手术日为入院第47天。，方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻2 ,手术植入物：吻合器(可选用)。3 .术中用药：麻醉常规用药。4 .输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。（九）术后住院恢复5口1天。1 .必

5、须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电 解质、血尿淀粉酶。2 .复查安排：（1）出院1个月后门诊复诊；（2）出院3个月后复查胃镜。3 .术后用药：抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫 医发2004 285号）选用药物，用药时间1-3天。4 .术后饮食指导。（十）出院标准。1 .患者一般情况良好，恢复正常饮食，恢复肛门排气排 便。2 .切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积 液（或门诊可处理的少量积液）。3 .体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果和 腹平片基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并 症。（十一）变异及原因分析。1 .术前合并其他影响手术的基础疾病，需

6、要进行相关的 诊断和治疗。2 .术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中 情况更改手术方式可能。3 机械性肠梗阻患者术中活检提示肿瘤、结核、 Crohn"病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。4 .手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘦、肠梗阻、 吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用 增加。5 .住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导 致住院时间延长与费用增加。肠梗阻临床路径表单适用对象：第一诊断为肠梗阻（ICDTO ：）行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置 术、结肠造口术（ICD-9-CM-3 ：患者姓名： 性别：年龄：门诊号： 住院号：

7、住院曰期：一年一月曰出院曰期：年月曰标准住院曰9-18 天日 期住院第1天住院第2-4天询问病史和体格检查上级医师查房口元成住院病历和首次病程记录完成术前准备与术前评估开检查检验单完成必要的相关科室会诊上级医生查房根据各项检验及检查结果，进行术前讨初步确定诊治方案和特殊检查项目论，确定治疗方案长期医嘱:价格长期医嘱:价格外科护理常规外科护理常规一级护理 一级护理禁食水禁食水监测生命体征：监测生命体征：重测 BP P Q6H测 BP P Q6H测 BP P Q8H测 BP P Q8H点测 BP P BID测 BP P BID留置胃管、胃肠减压留置胃管、胃肠减压医。记尿量。记尿量。记24小时液体出

8、入量。记24小时液体出入量嘱抗生素：抗生素：©%NS 100ml+头抱味辛 BID%NS 100ml+头胞味辛 BID©%NS 100ml+头孑包他碇%NS 100ml+头抱他嚏 IVgttIVgtt BIDBID抗生素：抗生素：©5%GS 或%NS 500ml + 丁卡 5%GS 或%* 500ml +丁卡IVgtt QDIVgtt QD左氧氟沙星IVgtt BID 抑酸：%NS 100ml+泮托拉哇 80mg IVgtt QD。营养支持：复方氨基酸18- II 250ml IVgtt QD。营养支持：中长链脂肪乳 250ml IVgtt QDO5%GS 500

9、n）l+还原性谷胱甘肽 +10%KCL 10ml QD ； 普药：5%GS 500ml + +VitB6 +10%KCL 10mlIVgtt QDO5%GNS 500ml +10%KCL 10mlIVgtt QD。乳酸钠林格注射液/500mlIVgtt QD 临时医嘱： 抗生素皮试（） 血常规 血型 凝血功能 尿液分析 大便常规+OB 血肝功能 肾功能 电解质 血糖 血脂 胰功二项 免疫九项 心电图 腹部立卧位片 全胸片。肺功能测定。心脏超声+左心功能测定OCT。动脉血气分析1515137461892634020105401452784845425244336左氧氟沙星IVgtt BID抑酸：

10、%NS 100ml+泮托拉嗖 80mg IVgtt QD。营养支持：复方氨基酸18-11250ml IVgtt QD。营养支持:中长链脂肪乳250mlIVgtt QDO5%GS 500ml+还原性谷胱甘肽+10%KCL 10ml QD普药：5%GS 500ml + + VitB6 +10%KCL 10ml IVgtt QDO5%GNS 500ml +10%KCL 10mlIVgtt QD。乳酸钠林格注射液/500mlIVgtt QD临时医嘱：。相关专科会诊复查后异常的检查及化险主要护理工作 入院介绍 入院评估 协助生活护理 停留胃管 停留尿管（必要时） 记录24小时出入量 健康教育：活动指导、

11、饮食 指导、患者相关检查配合的 指导、疾病知识指导、术前 指导、用药指导、心理支持 留置管道护理及指导 治疗护理 密切观察患者病情变化 住院诊查费 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液1组 静脉输液（第二瓶起）x9口胃肠减压 负压吸引器 口腔护理x次 动静脉置管护理2次 清洁灌肠 肠道冲洗袋 加厚护理床垫15463711521169x2 x2 静脉抽血 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、 饰物 告知患者及家属术前流程及注 意事项 备皮、配血、药物过敏试验等 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 心理支持（患者

12、及家属） 住院诊查费 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费、精密输液器 静脉输液1组 静脉输液（第二瓶起）成1匚胃肠减压 负压吸引器 口腔护理x次 动静脉置管护理2次15463711521169x2 x2病情变异记录无 口有，原因：1 .2 .无 有f原因：1 .2 .名医师 签名为必选项目：。为可选项目：为该组仅选一项日期住院第3-5天 （术前1天）住院第4-7天（手术日）术前与术中术后主要诊疗工作 手术医嘱 完成上级医师查房记录、术前 小结等，术前造口评估 完成术前总结 向患者及家属交待病情、手术 安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用 品

13、协议书、输血同意书、麻醉 同意书、授权委托书 必要时预约ICU 送患者入手术室 麻醉准备.监测生 命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本,送病理 检查 完成手术记录、麻醉记录 和术后当天的病程记录 上级医师查房 开术后医嘱 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 有切除标本时送病理检查重点医嗯长期医嘱： 外科护理常规 一级护理 禁食水 监测生命体征： 测 BP P Q6H 测 BP P Q8H 测 BP P BID留置胃管、胃肠就压 。记尿量记24小时液体出入 量抗生素：©%NS 100ml+头抱味 辛BID©%NS 100ml+头抱他 嚏 IVgtt BID抗生素：

14、5%GS 500ml +丁卡 IVgtt QD左氧氟沙星IVgtt BID抑酸:%NS 100ml+泮 托拉嘤 80mg IVgtt QD 。营养支持：复方氨基 酸 18-11 250ml IVgtt QD。营养支持：中长链脂 肪乳 2501nl IVgtt QD。保肝：5%GS 500ml+还 原性谷胱甘肽+10/KCL 10ml QD ； 普药：5%GS 500ml + + VitB6 +10%KCL 10ml IVgtt QDO5%GNS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD。乳酸钠林格注射液 /500ml IVgtt QD临时医嘱： 术前医嘱： 拟明日在全身麻醉下 行剖

15、腹探查术 备皮及造口定位 必要时行肠道准备 术前留置胃管和尿管价格长期医嘱： 肠梗阻常 规护理 一级护理 禁食 陪客二人 临时医嘱： 抗生素： ©%NS100ID1+头狗味 辛ST©%NS 100ID1+头抱他 碇 IVgtt ST 抗生素： 5%GS 或%用 500ml + 丁卡 IVgtt ST左氧氟沙 星 IVgtt ST 抑酸：%NS 100ml+泮托拉 唾 80mg IVgtt ST。保肝： 5%GS 500ml+ 还原性谷胱 甘肽+10%KCL 10ml ST普药： 5%GS 500ml + + VitB6 +10%KCL 10ml IVgtt STO5%GNS

16、 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD 。乳酸钠林 格注射液 /500ml IVgtt QD价格长期医嘱： 外科护理常规 一级护理 禁食水 监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H 心电监护 吸氧。留置胃管、胃肠戒 压 腹腔引流记量 尿管接袋记量 O记24小时液体出 入量抗生素：©%NS 100ml+头胞 味辛BID©%NS 100ml+头胞 他嚏 IVgtt BID 抗生素：©5%GS 500ml +丁 卡 IVgtt QD左氧氟沙星 IVgtt BID抑酸:%NS 100ml+ 泮托拉理80mg IVgtt QD。营养支持：复方

17、氨 基酸 18-11 250ml IVgtt QD。营养支持：中长链 脂肪乳 250ml IVgtt QD。保肝:50s 500ml+还原性谷胱甘 肽+10%KCL 10ml QD； 普药：5%GS 500ml + + VitB6 +10%KCL 10ml IVgtt QDO5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD。乳酸钠林格注射 液/500ml IVgtt QD价格患者活动：无限制术晨按医嘱清洁肠体位与活动：去饮食：禁食（术前一道、留置胃管、尿枕平卧6小时，天晚上8点后）管协助改变体位及心理支持术前注射麻醉用药足部活动，指导进行备皮、肠道准备健康教育有效咳嗽排痰等术

18、前准备饮食指导：禁饮禁生活护理（I级告知患者手术流程及食护理）注意事项1 C指导术前注射麻醉禁食、禁饮住院诊查费10用药后注意事项密切观察患者病健康咨询46安排陪送患者入手情变化床位费I XJ37术室观察患者腹部体床位费1口心理支持（患者及征及观察肠功能15家属）恢复情况陪护费疼痛护理、皮肤一般专项（失禁护理2护理、管道护理2次）11及指导、治疗护15医疗废物处置费6理46精密输液器8记录24小时出入4 . 7静脉输液1组量37静脉输液（第二瓶营养支持护理1起）xlx2造口护理（必要15胃肠减压x2时）负压吸引器心理支持（病人2 口腔护理X次及家属）6动静脉置管护理2次住院诊查费11Q清洁灌肠

19、床位费O2肠道冲洗袋健康咨询-4-加厚护理床垫床位费主要陪护费护理r- K 卜一般专项（失禁工作护理2次）医疗废物处置费60静脉输液1组精密输液器120静脉输液（第二30瓶起）成1瓶口贴胃肠减压1负压吸引器Q特大换药J无菌敷贴X1U20 一次性使用吸氧x2管x2中心加压吸氧24小时心电监护1_1Z= A/-! Xn air llA-病变记无口有，原因：1.2.无 有.原因： 1.2.无 有，原因： 1.2.护士 签名医师 签名日期住院第5-8天 （术后第1日）住院第6-9天 （术后第2日）住院第77 0天 （术后第3日）主要诊疗工作 上级医师查房 注意胃管、腹腔引流量及 性状 注意观察体温、血

20、压等生 命体征 观察肠功能恢复情况 观察切口情况 完成常规病程记录 评估镇痛效果（视情况） 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 评估镇痛效果（视情况） 复查实验室检查 住院医师完成常规病程记录 必要时进行相关特殊检查 上级医师查房 住院医师完成病历书 写 注意病情变化、引流 量 注意观察体温、血压 等 根据引流情况明确是 否拔除引流管 复查化验检查重点医嘱长期医嘱：外科护理常规口 一级护理价格长期医嘱：外科护理常规 一级护理价格长期医嘱：外科护理常规口 一级护理价格禁食水监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H 心电监护 吸氧 留置胃管、胃肠减 压 腹腔引流记量 尿管接

21、袋记量 记24小时液体出入 量抗生素：©%NS 100ml+头也味 辛BID©%NS 100ml+头抱他 淀 IVgtt BID抗生素： 5%GS 或S 500ml+丁卡 IVgtt QD左氧氟沙星IVgtt BID抑酸:%XS 100ml+泮 托拉哇 80mg IVgtt QD 。营养支持：复方氨基 酸 18-11 250ml IVgtt QD。营养支持：中长链脂 肪乳 250ml IVgtt QD 。保肝:5%GS 500ml+ 还原性谷胱甘肽 +10%KCL 10ml QD ； 普药：5%GS 500ml+ + VitB6+10%KCL 10ml IVgtt QDO5

22、%GNS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD。乳酸钠林格注射液 /500ml IVgtt QD 临时医嘱： 明晨查血常规 电解质 肝功能 肾功能 血糖1540926320禁食水监测生命体征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H 留置胃管、胃肠减 压 腹腔引流记量 尿管接袋记量 记24小时液体出入 量抗生素：©%XS 100ml+头抱味 辛BID©%XS 100ml+头抱他 嚏 IVgtt BID 口抗生素：©5%GS 或%NS 500ml+丁卡 IVgtt QD左氧氟沙星IVgtt BID口抑酸：%NS 100ml+泮 托拉哇 80mg IV

23、gtt QD 。营养支持：复方氨基 酸 18-11 250ml IVgtt QD。营养支持：中长链脂 肪乳 2501nl IVgtt QD O保肝：5%GS 500ml+ 还原性谷胱甘肽 +10%KCL 10ml QD ； 普药：5%GS 500ml+ + VitB6+10%KCL 10ml IVgtt QDO5%GNS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt QD。乳酸钠林格注射液 /500ml IVgtt QD 临时医嘱：口切口换药饮食情况试饮水低脂流质 监测生命体 征：测 BP P Q6H测 BP P Q8H留置胃管、胃 肠减压抗生素： ©%NS 100ml+头抱味辛B

24、ID ©%NS 100ml+ 头抱他嚏IVgtt BID抗生素： 5%GS或%用 500ml +丁卡 IVgtt QD左氧氟沙星 IVgtt BID抑酸:%NS 100ml+泮托拉嘤 80mg IVgtt QD 。营养支持：复方 氨基酸18-11 250ml IVgtt QD 。营养支持：中长 链脂肪乳250ml IVgtt QD 。保肝：5%GS 500ml+还原性谷 胱甘肽+10%KCL 10ml QD ；普药:5%GS 500ml + + VitB6 +10%KCL 10ml IVgtt QDO5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD 。乳酸钠林格注

25、射液/500ml IVgtt QD 临时医嘱： n拔除导尿管等主要 护理 工作 体位与活动：协助 翻身、取半坐或斜 坡卧位，指导床上 活动 生活护理（一级护 理） 饮食：禁食、禁饮 密切观察患者病情 变化 观察患者腹部体征 及肠道功能恢复的 情况 记录24小时出入 量 疼痛护理 皮肤护理 管道护理及指导营 养支持护理 治疗护理 造口护理（必要 时） 康复指导（运动指 导） 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护 理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液1 静脉输液（第二瓶 起）xl 动静脉置管护理2 次 特大换药 无菌敷贴xlO口胃肠减压 负压吸引器 住院诊查费4637115

26、21168 x215 体位与活动：取半 卧位，指导床上或 床边活动 禁食、禁饮 疼痛护理 留置管道护理及指 导（腹腔、深静脉 管） 生活护理（一级护 理） 观察患者腹部体 征、伤口敷料、胃 肠道功能恢复等情 况 皮肤护理 营养支持护理 心理支持（患者及 家属） 康复指导 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护 理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液2组 静脉输液（第二瓶 起）xl 动静脉置管护理x2 次 胃肠减压 负压吸引器住 诊查费46373711521168x215 体位与活动： 斜坡卧位，协 助下床活动 协助生活护理 饮食：禁食、 禁饮 密切观察患者 病情变化 观察患

27、者腹部 体征及肠道功 能恢复的情况 遵医嘱拔除胃 管、尿管 营养支持护理 造口护理（必 要时）口心理支持（患 者及家属） 康复指导 静脉抽血 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失 禁护理2次） 医疗废物处置 费 精密输液器 静脉输液1 静脉输液（第 二瓶起）xl 动静脉置管护 理x2次 特大换药 无菌敷贴xlO 住院诊查费463711521168915病变记无 口有.原因： 1.2.无 口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第87 2天 （术后第4-5日）住院第9-13天 （术后第6日）住院第1078天 （出院日）主要诊疗工作上级医师查房，确定有 无

28、手术并发症和手术切 口感染住院医师完成病程记录根据肠功能恢复情况， 逐步恢复到流质饮食、上级医师查房，确定有 无手术并发症和手术切 口感染完成日常病程记录上级医师查房，进行手 术及伤口评估，确定有 无手术并发症和切口愈 合不良情况，明确是否 出院通知患者及其家属办理减少补液注意观察体温、血压等复查化验检查出院 向患者及其家属交待出 院后注意事项，预约复 诊日期及拆线日期 完成出院记录、病案首 页、出院证明书 将“出院小结”的副本 交给患者或其家属重点医嘱长期医嘱：外科护理常规 一级护理饮食情况试饮水低脂流质监测生命体征： 。测 BP P Q6H。测 BP P Q8H 。测 BP P BID抗生素：%NS 100ml+头 施味辛BID©%NS 100ml+头他碇IVgtt BID。抗生素：©5%GS或%监500ml +丁卡 IVgtt QD左氧氟沙星IVgtt BID抑酸：%NS100ml+泮托拉嘤80mg IVgtt QD 。营养支持：复方 氨基酸 18-11 250ml IVgtt QD。营养支持：中长 链脂肪乳250ml IVgtt QDO保肝：5%GS 500