大特殊作业票

1、XX有限公司动火作业证申请单位申请人动火单位动火地点（设备）作业内容风险介质无口水口酸水口氯气口其他动火时间年月日时 分至年月日时 分动火人动火资格证号动火方式电焊口气焊口气割口使用电动工具口其他监护人动火分析采样位置或编号采样时间检测时间可燃气体（%LEL）氧含量（%）有毒气体浓度（ppm）分析工签名危害识别火灾口 爆炸口烫伤 口中毒口窒息 口机械伤害口触电 口坠落口其主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）落实情况1、动火点（设备）清理干净、蒸汽吹扫或水洗合格，动火点周围的易燃物清除，达到动火条件。2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块，拆除相连管道（）根。

2、3、动火点周围（最小半径 15米，若动火点与其他楼层相通，则包含下层楼）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取加盖等隔离措施。4、高处作业已采取防火花飞溅措施。5、乙快气瓶（直立放置）、氧气瓶与动火点的距离大于 10米，氧气瓶与乙快瓶间隔大于 5米。6、电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。7、现场配备灭火器（）个，消防水带（）根，其他 。8、已实施安全教育。9、其他安全措施：。落实人确认人动火单位负责人签名：年 月日申请单位负责人签名：年 月日安环部负责人签名：年 月日公司领导审批签名：年 月日动火前，岗位当班班（组）长验票，签名：年月日时分完工验收时间：年

3、月日时 分验收人签名：注：落实情况一栏已落实打，不涉及打“ ”；危害识别、风险介质、动火方式在涉及的项目后打，不涉及打“动火分析如无需检测，在空白处全部打一部门车间留存1白二动火单位留存1红三安环部留存1蓝xx有限公司进入受限空间作业证申请车间/单位申请人作业单位作业地点作业内容作业时间年 月 日 时分至年 月 日 时分受限空间名称受限空间原有介质氯气口水口空气口酸水口其他监护人员作业人员检测分析（每2小时至少 检测一次）采样位置或编号采样时间检测时间氧气含量（）可燃气体含量（LEL ）有毒气体含量 ppm分析人涉及其他特殊作业动火作业 口高处作业 口临时.用电口抽堵盲板口其他危害识别中毒 口

4、窒息 口火灾 口爆炸口机械伤害口其他主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）落实情况1、作业前对进入受限空间危险性进行分析、设备经过置换、吹扫。2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人。3、带搅拌机的设备要切断电源。挂禁止合闸”标志牌，设专人监护。4、设备打开通风孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式空呼器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。5、检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐

5、时（无需用口 /已采用口）防爆工具。8、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。9、作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。10、已实施安全教育。11、其他安全措施：。落实人确认人作业单位负责人签名：年月日申请单位负责人签名：年月日完工验收时间：年月日时 分验收人签名：注：落实情况一栏已落实打，不涉及打“ ”；受限空间原有介质、涉及其他作业、危害识别在涉及的项目后打，不涉及打“ ”；检测分析中无需检测的项目打一部门车间留存1白二作业单位留存1红Xx有限公司高处作业证申请单位申请人作业地点作业内容作业高度作业单位作业人员监护人员作业时间年月日时 分至年月日

6、时 分危害识别坠落 口中毒 口触电 口烫伤 口其他主要安全措；施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）一落实情况1、作业人员身体条件符合要求。2、作业人员着装符合要求，佩戴合格的安全帽。3、作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用。4、作业人员携带工具袋及安全绳。5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规定。7、垂直分层作业时中间有隔离措施。8、梯子或绳子符合安全规定。9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。10、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。11、30米以上高处作业应配备通讯联络工具。12、已实施安全教育。

7、13、其他补充安全措施： 。落实人确认人作业单位负责人签字：年 月日申请单位负责人签字：年 月 日安环部负责人签字：年 月 日公司领导审批签字：年 月 日完工验收时间年 月日时 分验收人签名：作业等级：一级(2m hi 5m)二级(5m h 15m)口二级(15m30m) 编号:一部门车间留存1白二作业单位留存1红三安环部留存1蓝注：落实情况一栏已落实打，不涉及打“ ”；危害识别在涉及的项目后打，不涉及打xx有限公司设备检修作业证申请车间/单位申请人员监护人检修设备（位置）检修时间年 月 日 时 分至年 月 日 时 分主要检修内容安全交出措施及注意事项设备、工艺交出安全措施（车间落实，机修确认

8、）落实情况（已落实扪，不涉及打）1、设备已切断电源并挂牌。2、设备已切断汽（气）源。3、检修设备与系统间加装盲板。4、检修设备与系统间切断阀门、拆除管道。5、检修部位（设备、装置）排放、泄压至零，清洗置换、通风。6、检修部位检测分析合格。7、挂警示牌。8、已实施安全教育，并派专人监护。9、其它交出措施：。落实人确认人检修时安全措施（机修落实，车间确认）落实情况（已落实打，不涉及打“ ”）1.现场情况不清或有疑问时及时联系车间或岗位操作人员。2.熟悉施工周围环境以防伤人或设备。3.穿戴好劳动保护用品，注意防毒/高温烫伤/防酸碱溅出伤人。4.易燃易爆场所必须使用防爆工具及灯具。5.作业时（无需使用

9、口 /使用口）防毒面具，检修时人站上风侧。6.检修时禁止动用在运行的设备、管线、阀门、电气、仪表。7.其他安全措施：。落实人确认人维修安全允许程序：是否办理附加作业证（需要的打，不需要的打“ ”）1、动火作业许可证口；2、进入受限空间作业许可证口；3、高处作业许可证口；4、临时用电作业许可证口；5、盲板抽堵安全作业证口；6、动土作业许可证口；7、断路作业许可证口；8、吊装作业许可证口。检修单位负责人：日期：年 月 日申请单位负责人：日期：年 月日验收 完工完工验收程序：是否符合以下工作要求（根据验收实际情况在相应选项打，另一项打“ ”，不同意验收后附理由） 1、已根据工作要求完成任务，同意验收

10、口；2、未完成工作任务，不同意验收口， 。检修完成交出人：验收人：日期：年 月日二作业单位留存1红一部门车间留存1白xx股份有限公司盲板堵抽作业证申请单位申请人员作业类别堵 口作业地点作业单位作业人员作业时间年 月日时分起至年 月 日时分止设备管 道情况原有介质温度灶刀盲板 情况规格数重编号监护人涉及其他特殊作业动火作业口 高处作业口临时,用电口受限空间口其他危害识别中毒口爆炸口火灾口其他主要安 全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）落实情况1、在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。2、在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具

11、。3、易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防爆工具和灯具。4、易燃易爆场所，距作业地点 30m内无其他动火作业。5、在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。6、介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。7、同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。8、已实施安全教育。9、其他补充安全措施： 。落实人确认人作业单位负责人签字：年 月 日申请单位负责人签字：年 月 日完工验收时间：年 月 日时分验收人签名：盲板位置图及编号：编制人：年 月 日申请单位申请人员作业类别抽 口作业地点作业单位作业人员作业时间年 月日时分起至 年

12、 月 日时分止设备管 道情况原有介质温度压力盲板 情况材质规格数量编号监护人涉及其他特殊作业动火作业口 高处作业口临时,用电口受限空间口其他危害识别中毒口爆炸口火灾口其他主要安 全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）落实情况1、在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。2、在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。3、易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防爆工具和灯具。4、易燃易爆场所，距作业地点 30m内无其他动火作业。5、在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。6、介质温度较高

13、，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。7、同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。8、已实施安全教育。9、其他补充安全措施： 。落实人确认人作业单位负责人签字：年 月 日申请单位负责人签字：年 月 日完工验收时间：年 月 日时分验收人签名：一部门车间留存1白二作业单位留存1红注：落实情况一栏已落实打，不涉及打“ ”；危害识别、涉及其他特殊作业在涉及的项目后打,不涉及打xx有限公司吊装作业证吊装地点吊装单位吊具名称申请人作业内容吊装人员作业证号监护人起吊物质量吊装指挥作业证号作业时间年 月日 时 分至年月日时 分危害识别坠落 口砸伤口碰撞口其他主要安 全措施（申请单位落实，作

14、业人确认，落实和确认必须是不同人）落实情况1、吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）。2、指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内。3、作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品。4、已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场。5、夜间作业采用足够的照明。6、检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。7、遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时，立即停止作业。8、起吊物的质量经确认，在吊

15、装机械的承重范围。9、在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施。10、吊装重物下面严禁站人。11、已实施安全教育。12、其他补充安全措施：。落实人确认人作业单位负责人签字：年 月日申请负责人签字：年 月日安环部负责人签字：年 月 日公司领导审批签字：年 月 日完工验收时间：年 月 日时分验收人签名：作业等级： 三级（10tvm100t）编号:注：落实情况一栏已落实打，不涉及打“危害识别在涉及的项目后打，不涉及打一部门车间留存1白二作业单位留存1红三安环部留存1蓝xx临时用电作业证申请单位申请人临时用电地点临时用电单位临时用电项目临时用电时间年 月 日时分至年 月 日时分用电线路安装人电工操作证

16、号用电设备用电功率工作电压电源接入点危害识别火灾口 |爆炸口触电口其他王里女 全措她（申请隼他洛头，送电人确认，洛头和确认必须是，、同人）洛头情况1、安装临时线路人员持有 特种作业（电工）操作证”2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。6、暗管埋设及地下电缆线路设有走向标志”和安全标志，电缆埋深大于 0.7米7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。

17、9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。10、已实施安全教育。11、其他补充安全措施： 。落实人确认人用电单位负责人签名：年 月 日申请单位负责人签名：年 月 日送电人签名：年 月 日配送电单位负责人签名：年 月 日完工验收时间：年 月日时 分验收人签名：编号:注：落实情况一栏已落实打，不涉及打“ ”；危害识别在涉及的项目后打，不涉及打一 申请单位留存1白二送电单位留存1红三用电单位留存1蓝xx动土作业许可证申请部门申请人作业单位作业地点工程名称作业时间年月日 时 分至年 月 日 时 分作业人监护人作业范围、内 容、方式（附简 图）作业负责人：危害识别掩埋口窒息口爆炸口其他序号主要安全措施落实情

18、况1各种电缆已确认，保护措施已落实；2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实；3已按施工方案图划线施工；4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置；5已进行放坡处理和固壁支撑；6道路施工作业已报交通、消防、调度等部门；7作业现场夜间有充足照明： A普通灯；B防爆灯；8在有毒气体动土地方作业人员必须佩戴防护器具；9外来施工单位在进入作业现场前，作业现场所在单位对其进行现场安全培训教 育，进行安全交底；10其他补充安全措施：落实人确认人动土部门年 月 日动土区域责任部门年 月 日土建年 月 日设备动力部年 月 日安环生产部年 月 日完工验收时间：年月日时分验收人：编号:注意：落实情况一栏已落实打