医保奖惩制度

1、医院根本医疗保险工作奖惩制度试行为了更好的贯彻医疗保险政策,把医院医保工作做的更好,根据 目前我院的医保工作情况,特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处分举措.1 .用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的,被医保经 办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负 担.2 .医生未按规定核对医保病人,导致人、卡不相符的,被医保经 办机构核实并扣款的,被扣除的费用全额由当事人负担.3 .违反医保规定门诊配药未按急性病 3天量、慢性病7天量、规 定的特殊病种不超过1个月量,以及医生开药超量、分解处方、分解 就诊人次的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的, 被扣除 的药费

2、全额由当事人负担.4 .未按特殊病种相关文件规定执行,把非特殊病种的药品、检查、 治疗等纳入特殊病种范围报销的,被医保经办机构审核认定扣款并经 申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担,治疗、检查费当事人 负担50%.5 .推诿、拒诊参保患者,患者投诉并经核实的,扣当事人50元.6 .违反根本医疗保险规定,采取不正当手段开药 以药易药等, 经医保经办机构核实并扣款的,扣当事人处方金额全部费用7 .将不属于医保报销范围的病人方案生育、怀孕期间保健等 给予医保支付的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由当事人负担,治疗、检查费当事人负担50%.8,不遵守根本医疗保险有关规定

3、的其他行为, 被医保经办机构审 核扣款的并经申诉无效的,视情节严重,扣除当事人 50%-100%医 疗费用.二、病区医生及科室医保工作处分举措.1 .医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不标准、 护理无记录的,每发现一例扣除科室 50元.2 .临时医嘱未按医保规定开据超量处方的, 被医保经办机构审核 认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担.3 .诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、 违反医保限定支付 用药适应症的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的, 被扣 除的药费全额由科室负担.4 .对于使用根本医疗保证效劳范围外的自费药品及诊疗工程, 医 务人员事先未征得参保

4、患者知情同意未签定自费用药、 诊疗工程自愿 书的,每例扣除科室50元.5 .医保病人使用特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的 卫生材料,使用后科室未在病历上贴条码的,每例扣科室 50元.6 .出院带药未按规定执行的,被医保经办机构审核认定扣款并经 申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担.7 .弄虚作假,将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记 账收治入院,将医疗保险不予支付的药品及诊疗工程列入医疗保险支 付范围.以及收费人员、科室及医生知情不报,隐瞒事实的.被医保 经办机构查实并扣款的,扣相关责任人 50%费用.8、不符合入院和重症监护病房的标准的、分解住院的,被医保 经办机构审核认定扣款并经申诉无效的, 被扣除的费用全额由科室负 担.9 .违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的,超范围检查、治 疗的,被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的,被扣除的药费全额由科室负担,治疗、检查费用 50%由科室承当.10 .不遵守根本医疗保险有关规定的其他行为,被医保经办机构 审核扣款的,视情节严重,扣除科室 50%-100%的医疗费用.三、每发现一例冒名顶替住院的,经医保经办机构核实备案的, 奖励500元.四、季度内每月医保月考核得分都在 95分以上者,奖励科室季 度奖500元.五、主要医保治理指标：药占比、次均费用、中成药占比、平均 住院日、自费费用占比等,不达标者,按