香港医院的医疗风险管理

1、“医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识。国外及我国香港地区具 有一定规模的医院经过长期研究，已建立了完整的医疗风险管理机制， 可以有效规避医疗事故、医疗风险，提高医疗护理质量。特别是我国香 港地区的医疗风险管理很有成效，值得我们深入研究借鉴。在医疗过程中，医疗风险始终存在。如何认识和防范医疗风险，并从根 本上堵塞医疗差错和事故的发生渠道，健全管理机制，近年来，香港医 院管理局采取了一系列措施，有效地降低了医疗事故的发生，提高了医 疗护理质量。1、对医疗风险的认识香港医院管理专家认为，随着科学的发展和医疗技术水平的提高，大大 改善了社区的保健水平和病人的治疗效果。特别是一些治愈肿瘤和心脏 病的报

2、道，以及药品广告的传播效应，使人们对医学治疗的功效深信不 疑。但是，医疗过程所存在的内在风险，确往往被人忽略。事实上，所有医疗过程都是风险和利益并存的；而且贯穿诊断、治疗和 康复全过程。有时，即使是极为简单或看似微不足道的临床活动，也带 有风险。最典型的例子是输血传染的丙型病毒性肝炎。丙肝病毒(HCV在80年代透过输血传播，而这种病毒 1989 年才被发现。检测血丙肝病毒的 试剂，则到 1991年才面世。在当时的检验条件下，使得一些需输血的病 人即使认为输入的是经过检验的“干净”的血，但却因此染上丙肝。香 港医院管理专家提出要教育医务人员充分认识医疗风险和效益的关系。 一是临床人员在决定进行某

3、项治疗时，必须根据已发表的研究成果、专 业经验、病人从中所获利益和潜在风险所占比例等因素，作出评估。如 果预期的效益较风险为大，则建议病人接纳风险，进行有关治疗。二是 充分认识除了医疗的内在风险外，人为或系统因素也会增加风险，从而 产生整个医疗过程中的总风险。因此，为了确保医疗质量，必须鉴别总 风险的人为及系统因素，采取相应措施，减少医疗过程中的风险。三是 充分认识病人的行为也是构成医疗风险的主要因素之一。如果病人明白本身的病况并与医护人员充分合作，医疗过程中实际效益 将大大增加。如果病人有冒险的行为或不健康的生活方式，或在治病过 程中采取不合作态度，医疗过程的风险将会增加。同时，医院管理专家

4、 们也客观地承认，鉴于医疗过程所存在的内在风险、医疗工作的复杂性 和不同病人所需接受的多方面不同的治疗，在医疗过程中要完全杜绝错 失是不可能的。这一点在美国、澳大利亚及其他发达国家对医疗事故的 研究分析中也得到证实。重要的是要致力于了解和掌握医疗过程中可能 出现的风险。一方面，尽力减低风险；另一方面，尽量提高治疗效益。2、科学地分析医疗风险的主要成因2.1 疾病的严重性及病情变化的复杂性。因疾病的自然过程或发展而导 致不幸的情况时有发生，而这些情况有时会被病人或其他非医疗人员误 视为医疗事故。比如患有急性心肌梗死病人，可能会因与疾病有直接关 系的心律失常而导致死亡。又如癌症病人可能需要服用已知

5、有毒性及会 危及生命的化疗药物，尽管效果较好，病人仍有可能因中毒致死；再加 上治疗前的解释不足或病人的家人难以接受丧亲之痛，则事件很可能被 视为医疗事故。因此，必须正确地认识很多医学治疗并不都能治愈病 人，治疗的成功率也会因人而异，病人的期望值高和医患沟通不足都可 能成为“医疗事故”的因素。2.2 医疗检诊和可能引致的并发症。要认识到即使在最好的医疗单位内 由最富经验的医生检查，出现并发症的内在风险仍难以完全消除。例 如，统计学证明，肝脏活组织检查出血率为 0.15%，其中有的并可能需要 进行手术止血。2.3 仪器和机械故障。一些医疗事故是由仪器或机械故障导致的。例 如，人工心脏瓣膜在安装多年

6、后折断可以危及病人生命。2.4 医护服务系统和组织工作出现的问题。计算机系统未建立可靠的后 备系统可导致医疗事故。自动配药和药物标签系统免除了人工量度药物 剂量和标签药物，大大减低配药失误；但这个系统在自动化程序中稍一 出错，则可能导致事故发生。2.5 人为错误。大部分的人为错误是由于思想和思维功能方面出现偏 差。主要有三点：一是与技术有关的错误，称为“失误”。主要表现为 注意力不集中而导致习惯常用的操作程序出错。注意力不集中而产生失 误的原因包括疲乏、厌倦、失望、过度疲劳或紧张等。二是与规则有关 的错误，通常在解决问题时发生，因为对问题误解而使用错误的规则， 或错误地应用一个看似合适的规则。

7、三是与知识有关的错误，通常发生 于解决问题时，面对一个困难的情况，因对问题缺乏必要的知识而出 错。2.6 社会心理因素。突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应。例如，拒绝 接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情 绪可能转化为愤怒；有时，甚至会因此迁怒于医护人员。亲属往往对导 致亲人死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深 对医护人员的误会。2.7 医患沟通问题。医护人员与病人或其家人之间的沟通问题，亦可能 导致临床事故。病人患病的自然过程或治疗、检诊过程的风险都可使病 情出现反复或加重。所以，医护人员与病人保持有效的沟通，是医疗程序中极重要的一环。 但由于人的

8、背景参差；治疗程序的复杂性，医护人员沟通技巧不够全 面；对病情和诊治风险解释不足；或病人及其家人在哀伤失意之余未能 明白、理解或接纳医护人员的解释，都会导致沟通问题。充分地了解和 分析这些事故成因，有助于采取相应的积极有效措施来防范医疗风险。3、医疗风险管理机构及主要工作3.1 风险管理的组织机构。自 1993 年起，香港医院管理局所辖医院逐渐 引入风险管理概念；并将其纳入年度工作规划中，开始有系统地进行医 院医疗风险管理工作。为了加强风险管理，香港医管局在 1997 年专门聘 请了顾问公司，为医管局医院的风险管理模式提供专门的咨询意见。目前，在香港医院管理局和医院两个层次均成立了风险管理委员

9、会。医 院行政总监（院长）、部门主管和各部门经理组成的医院风险管理委员 会，负责统筹和监督风险活动。而医管局风险管理委员会则由行政总裁 亲自担任主席，以加强医疗风险管理的协调力度。 1997年7月至 9月，香 港公立医院连续发生多起医疗事故。香港医管局大会于当年 9 月成立一个 由医管局成员及海外专家组成的医疗风险专职委员会。医疗风险专职委 员会的职能：一是监察医管局下辖医院和医疗机构推行临床医疗风险管 理的进展；二是就如何减低和管理临床风险，向医管局大会提交意见和 建议。医疗风险专职委员会自成立后，仅在 1997年9月至 11月连续召开 了 11 次会议，深入地查找导致医疗事故的原因和现行临

10、床风险管理制度 的缺陷，听取了海外顾问调查的意见和建议，进而开展了一系列卓有成 效的工作。提出的措施对提高香港医院的医疗质量，降低和防范医疗风 险都起了重要作用。3.2 风险管理的主要内容321医疗护理业务工作方面。促进院、科两级专业技术责任制度；实施临床程序守则以减少不同单位临床做法上的差异；实施急症分 流制度；制定药物使用安全手册，药物标签自动化，出版药物新知 识，提高医务人员对药物事故的警觉性；减轻一线医护人员工作量， 加强对临床部门的业务支援；统一医疗记录表格；制订医疗记录管理 标准及手册；设立感染控制小组；统一感染监测和呈报制度；制定感 染控制评审机制；推行全院的医疗、护理素质与质量

11、保证计划。322医疗组织机构方面。进行风险管理教育；制订涉及法律责任 的医疗风险管理措施；对医生、护士与患者的沟通技巧进行培训； 制订医疗资料保密和维护隐私权的手册；信息数据保护和信息安全管 理培训；员工投诉和违纪管理；推行员工行为守则。环境安全方面。医院保安系统装备配备和保安人员培训；防 火安全教育及培训；医疗、化学、放射性及其院内废物处理；病人 及治疗的安全管理；设立医院保安主任以统筹和监察医院的保安计 划；医疗气体贮存和使用管理；建筑工地的安全管理；医院的职 业安全和健康风险管理。处理公众意见和投诉方面。设立药物咨询电话热线；制定投 诉和反馈机制，有效监督服务质量；推广病人约章以及有关病

12、人的权 利和责任教育；通报公众投诉摘要和病人建议。4、医管局现行防范医疗风险的主要制度4.1 持续专业教育及培训。香港医管局认为专业水平和能力是确保避免 临床事故的基石。通过招聘具备专业水准和资历要求的职员，进行广泛 的深造和持续医疗教育及职员培训计划实施，以确保职员具备相应的专 业才能。4.2 临床督导。医管局设有发展良好、架构分明的督导制度，由资深的 高级临床人员，在日间及其他时间向担任医院及日间医疗服务的初级临 床职员提供指导。医院管理局强化两级专业指导制度。一是由各医院的 专科医生督导初级医生；二是医管局的专科统筹委员会制定出临床医生 应具备的相应能力。对有实习医生的医院，均指派一名高

13、级职员负责医 院实习生的培训事宜。医管局设立专门监督机制，确保实习生的职业入 门指导和教育计划的实施；同时，硬性规定实习值班的频率不超过 3天 次。4.3 临床审核及质量保证制度。所有医院的临床部门都设有临床审核和 质量保证制度，以确保专业水平。各医院周、年工作计划的内容包括：所有临床部门都设有监测、预防及 控制感染的机制；各医院都制订了临床指引和守则，为临床人员提供指 导，并收集和检讨临床成效指标的资料，以确保临床医疗的质量；所有 临床部门都定期举行临床审核会议，对死亡率、发病率及临床工作进行 监察，并以定期报告形式，载录程序及成效方面的改善；各医院确保医 生可及时对紧急召唤及病人治疗作出快

14、速回应。4.4 事故申报制度。这个制度旨在所有涉及法律方面的医疗事故都有呈 报。医院须向病人及其家属报告这类事故，进行讨论；有需要时根据有 关的法律规定，向死因裁判官报告。所有申报的个案都会进行调查。4.5 临床制度的监察及指引。医院设有制度及程序，监察专业水平，以 及院内可能发生的临床或非临床事故。 1993 年以来，医管局医院已设有 输血委员会监督输血工作，规定必须呈报与输血有关的事故。 1994 年又 设立药物事故申报制度。4.6 临床工作的监察和指引。医院职员专业工作和水平的监察，由各部 门的主管和医院的行政总监负责。各大型医院的部门主管和医院行政总 监，都可透过临床指引及临床审核制度

15、去进行监察。并不时对新职员进 行教育，使他们遵从临床指引，确保专业水平。4.7 促进以病人为中心的服务文化。医管局特别为临床人员设计了一套 与病人沟通的培训课程。此外，并为急症室的临床人员试行一套高级沟 通技巧的课程。医管局的年度工作计划中，也通过培训课程、研习班、 研讨会及职员表扬计划等措施，向各级职员推广以病人为中心的服务文 化。4.8 公众意见汇集制度。医管局认为公众的意见有助于改善服务。所 以，医管局设有各种渠道，让病人、病人家属及公众人士提出他们对病 人护理及医院服务的关注、投诉、不满及建议。医管局总办事处及医院 都有特定人员负责处理公众投诉，而上诉的案件则会提交公众投诉委员 会审议

16、。该委员会由医管局大会成员及公众人士组成，以确保所有投诉 均得到适当处理风险管理已经成为现代医院经营管理不可缺少的重要组 成部分。如何建立与之相匹配的医疗管理机制，有效规避和 转嫁这些责任与风险，已成为医疗卫生界亟待探讨和解决的 问题。一、如何理解风险风险是“在给定的情况下和特定的时间内，那些可 能发生的结果间的差异”，“如果肯定只有一个结果发生， 则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险， 且差异越大，风险越大”。这是美国学者阿瑟威廉姆斯等 在 风 险 管 理 与 保 险 一 书 中 对 “ 风 险 ” 进 行的 界 定 。 因 此 ， 风 险 带 有 一 定 的不 确 定 性 ，

17、 它 具有 以 下 特 点 ：第 一 ， 风 险 存 在 的 客 观性 和 普 遍 性 。 作 为 损 失 发 生 的 不 确 定 性 ， 风 险 是 不 以 人 的 意志 为 转 移 的 客 观存 在 ， 风 险 无 处 不 在 、 无 时不 有 。 例 如 ， 医患 之 间 存 在 广 泛的 风 险 ： 医 患之间缺乏有效沟通，患者不能得到足够的信息，导致在出 现意外后患者对医务人员不理解，甚至造成医疗纠纷。第 二，风险因素的多样性和多层次性。从医院内部管理来看， 诊疗风险、技术风险、经营风险、诚信风险、人才风险等具 有并存的可能性，而大量风险因素之间内在关系的错综复 杂，同时与外界的交叉

18、影响又使各种风险显示出了多层次 性。第三，一个具体的风险具有偶然性，而大量风险的发生 具有必然性，因此，医院管理风险的征兆也具有隐含特性。 而医疗行业作为一种咼技术、咼风险的行业也决定了医院将 面临更大的责任与风险。二、医院风险管理状况医院的各个工作部门、各个工作环节都存在潜在的 医疗风险。目前国内医院管理者风险管理能力不强主要缘于 两方面：一是许多医院管理者缺乏基本的风险管理意识和能 力，管理环节上未形成相应的反风险计划和措施，风险来临 时，协调能力不够，不能迅速有效地处理危机；医院管理者 在任期内片面强调发展，盲目追求规模和效益，不注重和考 虑医院效益快速增长时潜在的风险。二是由于院方对自身利 益的切身保护，有意或无意回避患者的正当要求而引发的风 险；患者及其家属对院方期望过高，当主观愿望与现实产生 差距时，采取过激行为引发的风险；部分患者及家属缺少道 德与诚信，进行无理取闹造成的风险。在医疗实践中正确认知和管理医疗风险，提高医疗 护理质量，解除医院和医务工作人员的后顾之忧，已经成为 亟待解决的