产科出血患者的输血(新)

1、1广州血液中心广州血液中心 田兆嵩田兆嵩 2n 在妇产科临床工作中，输血是重要的治在妇产科临床工作中，输血是重要的治疗手段之一。值得一提的是，早在疗手段之一。值得一提的是，早在1817181718181818年，年，英国妇产科医生英国妇产科医生BlundellBlundell首先尝首先尝试用健康人的血液输给大出血的产妇，试用健康人的血液输给大出血的产妇，1010例中有例中有4 4例被救活。目前公认他是第一位把例被救活。目前公认他是第一位把人血输给人的先驱者而加载史册。人血输给人的先驱者而加载史册。319001900年奥地利年奥地利LandsteinerLandsteiner发现了人类红细发现了

2、人类红细胞血型。这一划时代的发现，为以后平安输胞血型。这一划时代的发现，为以后平安输血奠定了根底。血奠定了根底。妊娠和分娩是一种特殊的生理状态，输血妊娠和分娩是一种特殊的生理状态，输血有一定特点。有一定特点。4 血容量和红细胞容量均显著增加血容量和红细胞容量均显著增加, ,因血容量因血容量增加更为显著，故出现高血容量和生理性贫增加更为显著，故出现高血容量和生理性贫血血; 白细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主；白细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主； 血小板变化不大，有些孕妇随孕期增加而血小板变化不大，有些孕妇随孕期增加而血小板逐渐减少。血小板逐渐减少。妊娠期血液系统的某些特点妊娠期血液系统的某些

3、特点5 许多凝血因子增高，血液处于高凝状态；许多凝血因子增高，血液处于高凝状态； 血浆纤溶活性在妊娠后期明显降低；血浆纤溶活性在妊娠后期明显降低；上述特点既可抵消分娩时的局部失血量，也有助上述特点既可抵消分娩时的局部失血量，也有助于分娩时出血之控制，但也容易发生于分娩时出血之控制，但也容易发生DIC和肺栓塞。和肺栓塞。妊娠期血液系统的某些特点妊娠期血液系统的某些特点6妊娠期的胎儿可看作是一种异体移植物一半基因妊娠期的胎儿可看作是一种异体移植物一半基因来自父亲来自父亲母亲并不排斥胎儿是因为母体免疫抑制和胎盘的免母亲并不排斥胎儿是因为母体免疫抑制和胎盘的免疫屏障作用疫屏障作用妊娠期输血对母婴双方的

4、不良影响妊娠期输血对母婴双方的不良影响7胎盘分泌大量的激素类物质和胎儿产生的胚胎胎盘分泌大量的激素类物质和胎儿产生的胚胎抗原和甲胎蛋白都是免疫抑制物抗原和甲胎蛋白都是免疫抑制物免疫细胞和大分子物质不能通过胎盘免疫细胞和大分子物质不能通过胎盘蜕膜属于免疫惰性细胞，对胎儿抗原的刺激不蜕膜属于免疫惰性细胞，对胎儿抗原的刺激不敏感敏感8同种异体输血也可看作是同种异体器官同种异体输血也可看作是同种异体器官血细胞移植血细胞移植妊娠和输血可相互影响，带来复杂的免疫妊娠和输血可相互影响，带来复杂的免疫学上的问题学上的问题妊娠期输血对母婴双方的不良影响妊娠期输血对母婴双方的不良影响9新生儿溶血病就是母胎红细胞血

5、型不合新生儿溶血病就是母胎红细胞血型不合所致所致ABO新生儿溶血病多见于新生儿溶血病多见于O型母亲妊娠型母亲妊娠A型或型或B型婴儿型婴儿Rh新生儿溶血病多见于新生儿溶血病多见于Rh阴性母亲妊娠阴性母亲妊娠Rh阳阳性胎儿性胎儿10 在妊娠期输注在妊娠期输注A或或B亚型血液可产生亚型血液可产生IgG抗抗体，导致体，导致ABO新生儿溶血病新生儿溶血病 有输血史的孕妇可使新生儿溶血病在第一有输血史的孕妇可使新生儿溶血病在第一胎发病胎发病 妊娠期反复输血可产生妊娠期反复输血可产生HLA抗体，使胎儿抗体，使胎儿发生免疫性中性粒细胞减少症发生免疫性中性粒细胞减少症妊娠期输血对母婴双方的不良影响妊娠期输血对母

6、婴双方的不良影响11 输血产生的血小板抗体可引起胎儿免疫性输血产生的血小板抗体可引起胎儿免疫性血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 在宫内给胎儿输血时，假设输入有免疫活在宫内给胎儿输血时，假设输入有免疫活性的淋巴细胞可引起输血相关性移植物抗宿性的淋巴细胞可引起输血相关性移植物抗宿主病，导致死胎主病，导致死胎 输血造成的病毒感染对母婴的不良影响已输血造成的病毒感染对母婴的不良影响已众所周知众所周知妊娠期输血对母婴双方的不良影响妊娠期输血对母婴双方的不良影响12产科出血多见于产后出血产科出血多见于产后出血全球每年约有全球每年约有3030万产妇因产后出血死亡万产妇因产后出血死亡美国统计产科出血占孕产妇死

7、亡者的美国统计产科出血占孕产妇死亡者的13%13%我国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的我国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的49.1%49.1%胎儿出生后胎儿出生后2424小时之内产妇失血小时之内产妇失血500ml500ml以上为产以上为产后出血后出血产科出血产科出血13阴道分娩者有阴道分娩者有17%发生产后出血，失血量发生产后出血，失血量多为多为5001000ml，超过，超过1000ml者仅占者仅占4%。血红蛋白在正常范围的孕产妇，可耐受血红蛋白在正常范围的孕产妇，可耐受500ml的失血量而无病症的失血量而无病症产科出血产科出血14 病因病因妊娠早期出血：自然流产、异位妊娠、葡萄胎等妊

8、娠早期出血：自然流产、异位妊娠、葡萄胎等妊娠晚期或分娩时出血：前置胎盘、胎盘早剥、妊娠晚期或分娩时出血：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等子宫破裂等产后出血：宫缩乏力、产道裂伤、胎盘滞留或残产后出血：宫缩乏力、产道裂伤、胎盘滞留或残留以及凝血障碍等留以及凝血障碍等产科出血产科出血15临床特点临床特点产科出血的形式有急性大量出血、少量持续出血产科出血的形式有急性大量出血、少量持续出血和隐性的宫腔积血和隐性的宫腔积血妊娠期血容量增高，血液又处于高凝状态，胎盘妊娠期血容量增高，血液又处于高凝状态，胎盘又能分泌多量皮质类固醇激素，故对出血的耐受性又能分泌多量皮质类固醇激素，故对出血的耐受性强强多数孕产妇年

9、轻体健，出血病灶又局限于生殖器多数孕产妇年轻体健，出血病灶又局限于生殖器官，如能迅速去除病因，病情多能迅速好转官，如能迅速去除病因，病情多能迅速好转产科出血产科出血16由于孕产妇血液处于高凝和低纤溶状态，故产科由于孕产妇血液处于高凝和低纤溶状态，故产科大量出血容易并发大量出血容易并发DIC产后出血伴有失血性休克者，由于子宫胎盘创面产后出血伴有失血性休克者，由于子宫胎盘创面有利于细菌生长繁殖，因而极易合并感染有利于细菌生长繁殖，因而极易合并感染产后出血导致的单纯失血性休克容易抢救，假设产后出血导致的单纯失血性休克容易抢救，假设伴有伴有DIC、感染和肾衰等，那么处理较为复杂、感染和肾衰等，那么处理

10、较为复杂 产科出血产科出血17失血量的估计失血量的估计 准确估计失血量并非易事，肉眼估计失准确估计失血量并非易事，肉眼估计失血量极不可靠，往往是低估血量极不可靠，往往是低估测量法测量法测量收集到的血液和血块容量，称量拭血测量收集到的血液和血块容量，称量拭血敷料及外阴纸垫的重量来估计失血量敷料及外阴纸垫的重量来估计失血量1g=1ml产科出血产科出血18休克指数休克指数 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压，当血容收缩压，当血容量正常时，休克指数为量正常时，休克指数为0.5；如休克指数为；如休克指数为1.0，血容量丧失为血容量丧失为20%30%；如指数大于；如指数大于1.0，血容量丧失血容量丧失30

11、%50%。指数每增加。指数每增加0.5，或或kpa10mmHg，其，其失血量增加失血量增加5001000ml产科出血产科出血19临床表现与失血量的关系临床表现与失血量的关系20%20%以下失血量以下失血量 神清，口渴，皮肤发凉，脉率神清，口渴，皮肤发凉，脉率100100次次/ /分以下，有力，收缩压正常，脉压缩小，尿分以下，有力，收缩压正常，脉压缩小，尿量正常量正常产科出血产科出血20l20%20%40%40%失血量失血量 表情冷淡，口很渴，皮肤苍白，脉表情冷淡，口很渴，皮肤苍白，脉率率100100200200次次/ /分，收缩压分，收缩压12kpa(7012kpa(7090mmHg)90mm

12、Hg)，脉，脉压小，尿少压小，尿少 l40%40%以上失血量以上失血量 意识模糊，非常口渴，皮肤显著苍白，意识模糊，非常口渴，皮肤显著苍白，冰凉，脉速而细弱，收缩压冰凉，脉速而细弱，收缩压9.33kpa (70mmHg) 9.33kpa (70mmHg) 以下或以下或测不到，无尿测不到，无尿21低血容量体征见表低血容量体征见表1 表表1 低血容量的体征低血容量的体征 低血容量的体征低血容量的体征 1.呼吸急促呼吸急促 5.毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长 2.口渴口渴 6.排尿量减少排尿量减少 3.低血压低血压 7.意识水平降低意识水平降低 4.心动过速心动过速 产科出血产科出血2

13、2病因治疗病因治疗迅速查明出血的原因，针对病因治疗，力迅速查明出血的原因，针对病因治疗，力求尽早控制出血求尽早控制出血,如如 宫缩乏力：缩宫催产宫缩乏力：缩宫催产素、麦角新碱素、麦角新碱产道裂伤：手术修补产道裂伤：手术修补产科出血产科出血23扩容治疗扩容治疗原那么原那么 补充有效循环血量，改善微循环，确补充有效循环血量，改善微循环，确保组织灌注和供氧保组织灌注和供氧目前临床存在的问题是：低估实际的失血量。目前临床存在的问题是：低估实际的失血量。根据经验，低估可达三倍之多根据经验，低估可达三倍之多据此，有人提出：扩容量应为失血量的据此，有人提出：扩容量应为失血量的34倍，甚至更多，才能到达扩容目

14、的倍，甚至更多，才能到达扩容目的产科出血产科出血24 体液约占体重体液约占体重60%) 细胞外液细胞外液20% 细胞内液细胞内液40% 血管内血管内 组织间液组织间液 细胞内间隙细胞内间隙 5% 15% 血容量血容量 约体重约体重 7% 正常成人血容量约为正常成人血容量约为7075ml/kg体重体重 25扩容液的选择扩容液的选择 估计失血量在估计失血量在1000ml以上迅速开放以上迅速开放2条条静脉通道，在抽血做交叉配血的同时快速静脉通道，在抽血做交叉配血的同时快速输入平衡盐液输入平衡盐液2000ml45min内内这样做既能补充血容量，又补充了组织这样做既能补充血容量，又补充了组织间液，还能起

15、稀释作用，防止间液，还能起稀释作用，防止DIC的发生的发生孕产妇处于高凝状态孕产妇处于高凝状态产科出血产科出血26扩容液选择取决于临床状态：出血的程度和扩容液选择取决于临床状态：出血的程度和速度、产妇的年龄、心血管状况以及低血压持速度、产妇的年龄、心血管状况以及低血压持续的时间。其原那么是先晶体后胶体。续的时间。其原那么是先晶体后胶体。产科出血产科出血27出血时间短，失血量出血时间短，失血量20%，那么只需快速输入晶体，那么只需快速输入晶体液液低血压时间长，失血量低血压时间长，失血量 20%，组织间液转移至血，组织间液转移至血管内和细胞内，那么选择晶体液和胶体液管内和细胞内，那么选择晶体液和胶

16、体液扩容输液量是否充足，根据血压、脉搏，血细胞比扩容输液量是否充足，根据血压、脉搏，血细胞比容容HCT、尿量和中心静脉压测定来综合判断，、尿量和中心静脉压测定来综合判断，指导扩容治疗指导扩容治疗有条件者可置入肺动脉漂浮导管监测肺动脉压和肺有条件者可置入肺动脉漂浮导管监测肺动脉压和肺动脉楔压，指导输液动脉楔压，指导输液产科出血产科出血28输血治疗输血治疗 任何产科出血，特别是失血性休克患者，任何产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考虑输血。虑输血。产科出血产科出血29输血指征输血指征 目前产科出血尚无统一的输血标准。目前产

17、科出血尚无统一的输血标准。有人认为，产妇有人认为，产妇HbHb水平应维持在水平应维持在70g/L70g/L以上，以上，低于此水平应予输血。低于此水平应予输血。30美国国立卫生研究院输血标准：美国国立卫生研究院输血标准：Hb20mg/L，发生率，发生率86%以上；以上；纤溶酶含量减少及活性降低：发生率纤溶酶含量减少及活性降低：发生率50%70%。产科产科DIC52以上这些指征是检测以上这些指征是检测DIC的传统指征，其平均发生的传统指征，其平均发生率率60%70%，其中一些指征缺乏特异性，甚至还会出现假阳性其中一些指征缺乏特异性，甚至还会出现假阳性和假阴性的结果。和假阴性的结果。如如FDP过去认

18、为其升高即可诊断过去认为其升高即可诊断DIC，其实，其实FDP出出现仅表示有血浆素纤溶酶的存在，是纤溶酶生现仅表示有血浆素纤溶酶的存在，是纤溶酶生物降解纤维蛋白原或纤维蛋白的物降解纤维蛋白原或纤维蛋白的“诊断，对诊断，对DIC诊断无特异性。诊断无特异性。产科产科DIC533P试验常出现假阳性或假阴性，其阴性结试验常出现假阳性或假阴性，其阴性结果不能排除果不能排除DIC的诊断。的诊断。由于由于3P不能定量，方法不易标准化，现已不能定量，方法不易标准化，现已少用。少用。54APTT、PT在在DIC诊断中的重要性渐趋下降，影诊断中的重要性渐趋下降，影响因素多，特异性较差，响因素多，特异性较差，目前已

19、有人主张不用目前已有人主张不用APTT，仅保存，仅保存PT。AT-的测定已成为的测定已成为DIC诊断和疗效监测的关键试诊断和疗效监测的关键试验。验。在在DIC中中AT-常是先被消耗的因子，而肝素只有常是先被消耗的因子，而肝素只有在血中有足量的在血中有足量的AT-时才有抗凝作用，且时才有抗凝作用，且DIC治治疗有效时，疗有效时，AT-上升较快而明显。上升较快而明显。产科产科DIC55近年近年DIC的实验室检查已着重于的实验室检查已着重于DIC前期前期(Pre-DIC)对凝血激活的分子标记物测定的监测，这对对凝血激活的分子标记物测定的监测，这对DIC的的早期诊断、病情观察和疗效评定都有帮助。早期诊

20、断、病情观察和疗效评定都有帮助。产科产科DIC56与传统与传统DIC诊断指征比较，其具有以下优点诊断指征比较，其具有以下优点提高了提高了DIC早期诊断的敏感性、特异性和可靠性早期诊断的敏感性、特异性和可靠性对对Pre-DIC有较高应用价值有较高应用价值为为DIC疗效及预后判断提供较客观的指征见表疗效及预后判断提供较客观的指征见表357DIC前状态指前状态指DIC前的高凝状态。此时临前的高凝状态。此时临床存在床存在DIC的诱发因素和凝血的诱发因素和凝血-纤溶异常，纤溶异常，但尚未到达但尚未到达DIC的诊断标准。的诊断标准。58表表3 凝血激活的分子标记物凝血激活的分子标记物工程工程 正常参考值正

21、常参考值 DIC时变化时变化 异常值异常值 临床意义临床意义TAT 3.0ng 升高升高 95.0% 疑难及疑难及Pre-DIC诊诊断断F1+2 0.23-0.59nM 升高升高 95.0% 疑难及疑难及Pre-DIC诊断诊断FPA 9g/dl 升高升高 89.5% 疑难及疑难及Pre-DIC诊诊断断D-dimer 200g/dl 升高升高 93.7% 疑难及疑难及Pre-DIC诊断诊断升高升高 93.9% Pre-DIC诊断、预后诊断诊断、预后诊断TM 25-35mg/ml 升高升高 83.3% 预后诊断预后诊断注：注：TAT：凝血酶：凝血酶-抗凝血酶复合物；抗凝血酶复合物； F1+2：凝血

22、酶原片段：凝血酶原片段1+2FPA ：纤维蛋白肽：纤维蛋白肽A；SF：纤维蛋白单体；：纤维蛋白单体；TM：血栓调节蛋白：血栓调节蛋白59其中其中D-D-二聚体测定对二聚体测定对DICDIC诊断价值尤引人诊断价值尤引人注意注意D-D-二聚体对二聚体对FDPFDP具有特异性：具有特异性：FDPFDP中中X X、Y Y、D D及及E E碎片既可是纤维蛋白原，也可碎片既可是纤维蛋白原，也可为纤维蛋白经血浆素作用的产物为纤维蛋白经血浆素作用的产物D-D-二聚体是铰链纤维蛋白的产物，对二聚体是铰链纤维蛋白的产物，对DICDIC诊断更诊断更有特异性有特异性产科产科DIC60 以上各项实验检查对诊断非常重要以

23、上各项实验检查对诊断非常重要但目前存在的问题是：但目前存在的问题是：得到实验检查结果时，得到实验检查结果时，DICDIC的危险时间已过的危险时间已过即实验检查结果不能代表即实验检查结果不能代表DICDIC患者体内的实际状患者体内的实际状况。况。61DICDIC治疗治疗产科产科DICDIC患者病程短暂，且当原因去除时常患者病程短暂，且当原因去除时常会自己恢复，因此治疗的重点是原因而非其会自己恢复，因此治疗的重点是原因而非其结果，其结果常常是继某些病理演变而起结果，其结果常常是继某些病理演变而起去除子宫内容物，补充有效循环血量，去除子宫内容物，补充有效循环血量，DICDIC一般很快好转或痊愈。而且

24、单核一般很快好转或痊愈。而且单核- -巨噬细胞系巨噬细胞系统能迅速去除活化的凝血因子并补充已消耗统能迅速去除活化的凝血因子并补充已消耗的凝血因子的凝血因子产科产科DIC62治疗病因治疗病因娩出胎儿和胎盘；娩出胎儿和胎盘；如有迹象说明子宫内有残留或坏死的组织时，排如有迹象说明子宫内有残留或坏死的组织时，排空子宫。空子宫。给予子宫兴奋剂以促进子宫收缩，如催产素、麦给予子宫兴奋剂以促进子宫收缩，如催产素、麦角新碱和或前列腺素。角新碱和或前列腺素。产科产科DIC63用血制品帮助控制出血用血制品帮助控制出血对于许多急性失血病例，应用平衡盐溶液维持对于许多急性失血病例，应用平衡盐溶液维持血容量，可以预防血

25、容量，可以预防DIC。如需要保证氧气灌注，给予可得到的最新鲜的如需要保证氧气灌注，给予可得到的最新鲜的红细胞。红细胞。产科产科DIC64如出血不能控制和凝血试验显示非常低的如出血不能控制和凝血试验显示非常低的血小板和纤维蛋白原；血小板和纤维蛋白原；PT或或AFTT延长，可延长，可用凝血因子和血小板作替代治疗，为去除用凝血因子和血小板作替代治疗，为去除病因赢得珍贵时间。病因赢得珍贵时间。65 常用血制品为常用血制品为: 冷沉淀：冷沉淀：10kg； 新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：15mlkg； 浓缩血小板：浓缩血小板：1.52个治疗量。个治疗量。 如需要时，给予广谱如需要时，给予广谱(包括厌氧菌和需氧菌包括厌氧菌和需氧菌)抗生素。抗生素。66 表表4 产科大出血的处理产科大出血的处理复复 苏苏1 给予高浓度的氧气给予高浓度的氧气2 头低倾斜位头低倾斜位/抬高小腿抬高小腿3 用用2个大口径插管个大口径插管(14g或或16g)建立静脉通路建立静脉通路4 尽快输注晶体液或胶体液，首先恢复正常血容量尽快输注晶体液或胶体液，首先恢复正常血容量产科大出血的处理产科大出血的处理67 表表4 产科大出血的处理产科大出血的处理复复 苏苏5 通知血库这是一个急诊患者，可能随时需要输血通知血库这是一个急诊患者，可能随时需要输血 在交叉配血完成前，先输抗体筛检阴性的在交叉配血完成前，先输抗体筛