从《清单革命》看飞行检查单

1、随着科技的进步，我们与未知世界的接触越来越多从医疗到金融,从建筑到飞行，这些专业领域对从业人员的要求都越来越高。在清单 革命这本书中，作者主要通过医院、航空、建筑行业的案例来论证清 单的重要性。使用清单，就是为大脑编织起一张认知防护网，能够弥补 人类与生俱来的认知缺陷，如记忆不完整或注意力不集中。同样，飞行检查单也是机组在飞行中可以依赖的重要指导性文件，是飞行安全的最后保障。虽然我们一直在强调检查单的作用，但很多事故调 查数据表明，有的飞行员认为检查单是飞行额外的负担，也有机组在执 行检查单时出现“错、漏、忘”的情况。那么，如何让机组充分认识到 飞行检查单的重要性，并帮助他们更好地执行呢检查单

2、的出现1935年10月30日，美国军方在俄亥俄州代顿市莱特机场进行了一次试飞招标。波音公司研制的299型铝合金机身轰炸机在性能方面遥遥领先于马丁与道格拉斯公司研制的飞机，其载弹量是军方招标要求的5倍，飞行速度几乎是早先轰炸机的 2倍。这架叫“空中堡垒”的飞机机身光 滑，外形抢眼，翼展有31米，机翼下吊挂了 4台发动机（以前的轰炸 机通常只有2台发动机）。在试飞过程中，只见“空中堡垒”呼啸着冲向跑道的尽头，稍一抬头便腾空而起，以大仰角迅速爬升至近 100米的高度。但突然之间，飞机就 像醉汉一样倒向一侧，随即失速坠地，发生了巨大的爆炸。5人机组中有2人不幸遇难，其中就包括试飞员普洛耶尔希尔少校。调

3、查结果显示，这起事故并不是机械故障引起的， 而是人为失误造成的。这架飞机比以往的飞机复杂许多， 飞行员要管理4台发动机，而且每台 发动机的燃油混合比都不同。止匕外，飞行员还要操控起落架、襟翼、电 动配平调整片和恒速液压变距螺旋桨等。因为忙于各种操作，希尔少校忘记了一项简单却很重要的工作。研发人员为飞机设计了一套全新的控 制面锁定机制，但希尔少校在起飞前忘记对升降舵和方向舵实施解锁 了。然而，飞行专家依然坚信这一型号的飞机是可以操控的。所以，一群试 飞员聚到一起出谋划策。他们没有要求驾驶该轰炸机的飞行员接受更长 时间的培训，因为作为美国陆军航空兵首席试飞员，希尔少校的经验和 技术已经是一流的了。

4、他们想出了一个非常巧妙的办法，即编制一份飞 行检查单，将起飞、巡航、着陆和滑行各阶段的重要步骤写在一张索引 卡片上。对于卡片上列出的事项，飞行员都知道该如何操作。他们会根 据检查单的提示检查刹车是否松开，飞行仪表是否准确设定，机舱门窗是否完全关闭，升降舵等控制面是否已经解锁。于是，第一张飞行检查单就这样诞生了。小小清单的大作用在清单革命中，作者提到，一张小小的清单让一家医院原本经常发生的中心静脉置管感染比例从 11%F降到了 0,避免了 43起感染和8起 死亡事故，为医院节省了 200万美元成本。同时，它还让医院员工的工 作满意度提高了 19%手术室护士的离职率从 23%F降到了 7% 可见，

5、一张清单不仅给医院管理者提供了一个强大的思维工具，还带来了一场深入人心的观念革命。同样，飞行检查单在保证飞行安全、高效上也起到了积极的作用。在飞 行实施过程中，飞行检查单以合理的顺序指定机组操作动作，使操作符合系统内在逻辑的要求，从而保证系统功能的发挥；通过先做关键项目 再完成其他项目来为飞行员的操作排出先后顺序，防止飞行员遗漏关键动作和出现操纵失误；在紧急情况下为机组提供快速行动计划。现在的飞行检查单根据飞行手册，以安全实用为原则，由设计方、使用 方、监督方共同完成，具有很高的科学性和良好的实用性。它们以简洁 的排列格式和严谨的逻辑程序，设定清晰的处置点，让机组在正常情况 下根据其列出的项目

6、执行检查程序， 并为其处置非正常情况提供必需的 关键步骤和重要信息。特别是在紧急情况下，飞行员面临的形势复杂多变，选择多种多样，精 神压力巨大，时间又异常紧迫。及时使用相应的检查单，有助于他们迅 速采取合理、有序的应对措施，从而化险为夷，或者将损失减到最小。 在现实中，看似平淡无奇的检查单，实质上是飞行安全的护身符。正确使用检查单作为一名飞行员，应该让执行检查单成为一种习惯。尽管飞行标准程序 严格要求飞行员执行检查单， 但在实际飞行中，忽视检查单的情况时有 发生，并由此造成了许多惨痛的事故。自 20世纪80年代以来，检查单的设计和在使用中出现的差错已经成为航空业人为因素研究中的关注焦点。飞机操

7、作流程复杂，机组工作负担往往很重，而人本身又有着局限性，这些都是影响检查单设计和使用的重要因素。在日常飞行中，许多程序要求飞行员必须依靠没有经过主动思考而作出的固有反应来完成。但是，人对重复、单调刺激的兴趣和反应会逐渐降低。飞行员也可能出现 忘记、忽略或遗漏检查单项目的情况。因此，飞行检查单，执行是关键。在执行检查单时，机组必须交叉检查， 所有检查单内容的实施必须做到“口到、眼到、手到”。在执行规定的 检查单程序时，如果机组没有做到这一点，交叉检查就会流于形式。从 某种程度上讲，这是因为机组在思想上并没有真正认识到检查单的重要 性、科学性和有效性。设计合理的检查单是机组资源管理非常重要的工具。

8、正确使用检查单可以促进机组相互监控，在大负荷工作期间减轻压力，形成最佳分工，相 互协调。从某种意义上说，检查单是机组团队的核心。良好的机组资源 管理进一步要求将“做检查单”变成“真正的检查单”，而真正的检查单要用心，其核心是“证实”。执行检查单就是要证实安全要求的所有 重要项目是否符合规定。当机组执行检查单时，一定要合理分配注意力。操纵飞机保持好状态， 永远是执行检查单的必要前提。机组不要将所有的精力都放在检查单 上，而忽视了飞机的状态。在任何情况下，无论发生什么特殊情况，飞行员都应该先控制好飞机，保持好状态。一旦发生紧急情况（如发动机 失火、危险震动或中断起飞），在完成必要的执行动作后，机长

9、应指定 一名机组成员朗读有关的紧急程序检查单。机组在凭记忆完成紧急处置 动作后，再执行非正常检查单，防止遗漏。为保证关键运行或飞行阶段 不受干扰，机长应严格驾驶舱纪律，尽量减少不必要的谈话或动作。飞行员应该牢记，检查单是前人用生命和代价换来的宝贵经验，它不仅 写在纸上，更应印在飞行员的心中。随着一次次飞行事故的发生和安全 隐患的发现，飞行检查单不断更新并逐步完善。 然而，飞行员应该知道, 检查单并非包罗万象，不能涵盖所有的情况。在哈德逊河迫降事件中， 萨利机长在检查单不能消除故障的情况下，便放弃检查单，操纵飞机在 水上迫降。可见，在最危急的情况下，解决问题的主角毕竟是人，而不 是检查单。延伸检

10、查单的外延被扩大在实际应用中，清单的外延已经被扩大了。例如，除了飞行之外，它们 还被应用于地面勤务等急需标准化流程的航空领域，或医药等工作负担重、工作容错率低、需要操作尖端设备的行业。飞行检查单发展至今也 有了新的趋势，通过电子飞行包的形式，飞行检查单实现了无纸化操作， 飞行员用上了平板电脑，有些新的电子飞行仪表系统甚至还综合了飞行 检查单。在清单革命中，作者举了另外一个例子。2008年1月，英国航空一 架波音777飞机双发停车，在距跑道400米场外迫降接地，飞机受到严 重损坏。万幸的是，没有旅客在这次事故中伤亡。波音公司和飞行事故 调查专家在事后的8个月内进行了详细调查，并针对这次事故提出了操 纵建议。因为飞机跨越极地飞行，机内燃油在极寒天气下可能产生冰晶。2008年9月，美国联邦航空局发出警告，不仅详细说明了飞行员在跨越 极地飞行中应该如何防止冰晶在油箱中聚集的操纵流程，还说明了飞行员在双发停车时恢复飞机动力的操作程序。这些新知识以检查单和通告的形式转化为简单实用的操纵方法，让波音777飞行员知晓。2008年11月，达美航空一架波音777从上海飞往美 国亚特兰大，飞机在高空又遇到类似故障。与上次不同的是，这次飞行 员知道该如何处置这一情况。他们根据检查单上列出的步骤进行操作， 发动机恢复了工作，整个过程非常顺利