从英国模式看国有体制下商保的产业机会

1、从英国模式看国有体制下商保的产业机会【内容摘要】中国的医保系统面临保障不足， 医保基金资金紧张， 用户满意度低这三大关键问题。 中国不可能走美国以商业保险为主导的模式， 但以政府为主导的模式面对老龄化、疾病年轻化、 未来生育率走低等问题， 不得不思考引入商业机制来做补充保障的形式。 但中国的商业保险以定额赔付产品为主导， 比如寿险和大病保险， 在运营医疗赔付类产品上缺乏经验。这一点上，英国的医疗模式或许可以给中国市场一定的启迪。【关键词】医保中国的医保系统面临保障不足， 医保基金资金紧张， 用户满意度低这三大关键问题。 中国不可能走美国以商业保险为主导的模式， 但以政府为主导的模式面对老龄化、

2、 疾病年轻化、 未来生育率走低等问题， 不得不思考引入商业机制来做补充保障的形式。 但中国的商业保险以定额赔付产品为主导， 比如寿险和大病保险， 在运营医疗赔付类产品上缺乏经验。 这一点上， 英国的医疗模式或许可以给中国市场一定的启迪。英国的医疗体制以政府主导的国家医疗服务（NHS）为核心，NHS的资金来自于税收。 NHS 体系内的公共医疗服务包括三个层面，初级医疗服务，二级医疗服务，以及其他类型的医疗服务。初级医疗服务包括社区医疗服务机构，提供服务者包括NHS 体系内的医生独立诊所，社区健康中心（通常处理小病），以及检查诊断中心和门诊手术中心。二级医疗机构则包括NHS 体系内的医院，这些医院

3、通常由信托基金管理， 这些基金负责保证这些医院合理运用资金并确保服务质量。而其他类型的医疗服务则包括牙科服务，诊所，眼科服务等项目。英国在 NHS 体系内控制医疗成本的主要办法有两个方面。一个是严格的转诊制度。 一般病人会首先去初级医疗服务就诊， 如果需要，再由初级医疗机构出具转诊证明， 转向二级医疗服务。 假如病人直接跳过初级医疗机构而去上一级就诊， NHS 对其的医疗指出赔付比例会低于有转诊证明的情况。同时， NHS 采取小病赔付低，大病赔付比例高的模式，确保医疗资源向最有需要的人倾斜。和中国一样， 英国的公立医疗体系也面临三方面问题：用户体验差，对服务不满， 以及资金运用紧张。用户满意度

4、降低的原因主要是等待时间长，部分公立医疗机构由于缺乏维护资金，设施比较旧，且近年来也有媒体报道公立医疗机构病人感染率上升等问题， 导致用户对服务比较有意见。此外，英国的老龄化问题也非常严重， NHS 资金紧张，近年来制定了一项控制成本的计划称为 NICE(National Institute for ClinicalExcellence)这项计划的目的是严格审核药品使用以及诊断方案，确保 NHS 可以覆盖的诊断是成本上最有效的。政府的宗旨完全是出于成本控制的考虑， 保证治疗成本和对病人康复的效果之间最有效的成本关联，如果不是NICE 项目里已经包含的诊断或用药方案， NHS体系不会支付其费用。

5、然而， 也有越来越多的人认为 NICE 的这些控制手段可能会限制医生使用最佳的治疗方式，这就给英国的商业医疗保险带来的机会。商业保险通常会覆盖这些 NHS 不包含的药品和治疗方式，同时商业医疗保险提供的私立医疗服务机构在服务环境和效率都较公立的好，也是很多人选择商业保险作为 NHS 之外的补充保险的原因。这一点和中国的情况非常像， 政府支持的公立医疗服务给用户的体验很差， 用户希望有额外的商业保险计划来覆盖公立项目不能包含的医疗支出， 并给他们机会接受更好的私立医疗服务。 但中国不同于英国的情况有三个方面。首先，私立医院过于薄弱，在医疗水平上远远不及公立医院，这也制约了商业医疗保险的发展。 其

6、次， 中国的商业医疗保险运作经验非常缺乏，虽然市场有需求，但缺乏适合的保障型产品，目前充斥市场的定额赔付产品并不能真正防范医疗风险。 最后， 中国医疗的政策框架还在不断变化中， 市场道德风险高， 且保险机构在一些产品上价格战激烈，缺乏服务上的差异化竞争。虽然如此， 英国的经验可以给中国的借鉴是， 针对中产阶级的额外商业保障产品确实是未来补充公立医疗服务的一个方法。 商业医疗保障分为个人保障和企业保障两个方面。以英国的发展来看， 企业医疗保障经历了两个阶段的历程。 第一个阶段是企业发现， 提供优质的医疗服务的商业补充医疗保险有助于企业留住人才。 目前中国的外资企业正处在这个阶段。 但中国的问题是

7、针对企业员工的医保补充保险产品非常雷同， 保障仍然停留在医保 体系之内，对医保不覆盖的药品和服务没有起到保障作用。而英国的第二个阶段则是， 企业逐渐发现， 好的商业保险可以提供更好更有效的医疗服务， 而不仅仅只是留住人才那么简单。 商业保险计划帮助员工在生病时快速得到治疗， 而且就医体验比较好， 有助于缩短看病的时间，节省精力，快速恢复投入到工作中。商业保险保障范围能够帮助员工缓解对NHS 保障不足的顾虑，更加放松地去工作。因此，企业越来越愿意为员工选择保障好、服务好的保险计划，因为他们意识到这些计划对提高企业的效率是有利的， 而且保险公司还会针对员工进行健康评估， 慢病管理， 有助于帮助员工控制健康风险，同时也减少企业因为员工生病而损失的工作。中国未来也会经历第二个阶段， 企业福利是商业保险很好的切入口。 但这类商业保险产品不能仅仅停留在政府所覆盖的公立体系之内，在此基础上的保障是用户所看重的。而在个人保障方面， 寻求更好的私立医疗服务并获得比政府保障更全面的保护是购买商业保险的主要考虑。 这一点在英国消费者和中国消费者身上