国赛超敏全血CRP临床应用讲课

1、C-反应蛋白（CRP）的发现与结构 1930年由Tillet和Francis发现 一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质 1941年， Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质） 结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族 由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）C-反应蛋白（CRP）的生成 由肝细胞在IL6、IL2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。 正常合成率1-10mg/d，急性炎症时每天

2、合成1g。 半衰期19h，不耐热，6530min破坏，沉淀系数615715S，等电点4182。 不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。C-反应蛋白（CRP）是急性时相反应蛋白 CRP升高见于急性和慢性炎症（如伴有细菌感染）、组织损伤（心梗、手术创伤、烧伤、放射线损伤等 ）、恶性肿瘤、风湿性疾病等 疾病后68h开始升高，2448h达到高峰 比正常值高1001000倍，升高幅度与感染的程度呈正相关 病变好转时其含量急速下降，1周内可恢复正常（T1/2约19 h)，此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗影响 时相性+灵敏性N Engl J Med 1999; 34

3、0:448-454.血清淀粉样蛋白A结合珠蛋白纤维蛋白原转铁蛋白白蛋白常规CRP、hsCRP 、全程CRP的区别5160mg/L 常规CRP（低水平区灵敏度较差） 0.55mg/L hsCRP （准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感）0.5350mg/L 全程CRP=hsCRP+常规CRP（增强了临床高CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）健康人CRP浓度正常参考范围(A) Frequency distribution of CRP concentrations in sera from 100 h

4、ealthy adults.(B) Serum CRP concentration in monthly samples over 10 months in 10 healthy subjects.Wilkins, J. et al. Clinical Chemistry. 1998;44:1358-1361. 正常情况下，CRP浓度很低 儿童和成人10mg/L 新生儿（16月）2mg/L 成人3mg/L即表示存在潜在心血管炎症 CRP一定要使用高敏感的检测方法（ hsCRP ） 常规CRP ： 5160mgL hsCRP： 0.55mg 全程CRP： 0.5200mg = hsCRP +常规

5、CRP 三者检测血中相同的物质全程CRPCRP浓度的解释儿童儿童成人成人检测结果检测结果临床应用建议临床应用建议检测结果检测结果临床应用建议临床应用建议25.0细菌感染细菌感染100.0提示细菌感染，可排除病毒感染提示细菌感染，可排除病毒感染50.0100.0常为细菌感染，病毒感染不常见常为细菌感染，病毒感染不常见25.050.0提示细菌或者病毒感染提示细菌或者病毒感染10.025.0提示病毒感染提示病毒感染抗生素治疗时抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查时后复查10.025.0提示病毒感染提示病

6、毒感染抗生素治疗时抗生素治疗时hsCRP应降至此水平以下应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查查10.0病程大于病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除或细菌已被清除3.010.0心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗治疗新生儿新生儿（16个月）个月）2.03.0心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗心血管疾病：中度危险性，建议给予抗炎治疗间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础2.0提示新生儿感染1.

7、0心血管疾病：低危险性心血管疾病：低危险性浓度下降浓度下降治疗有效，病情好转治疗有效，病情好转（ D4 D4 40%40% ）下降至正常时，中断抗菌素治疗下降至正常时，中断抗菌素治疗治疗目标hsCRP 2mg/LCRP检测的临床意义1.鉴别细菌或病毒感染（首选指标）2.监测病情3.监控感染（术后、产后）4.抗生素疗效观察，指导和监测治疗5.心血管病的风险评估和指导治疗全程CRP用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性） 当机体被细菌感染时,血清中CRP 浓度明显升高,升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关 当被病毒感染时,CRP 增高不明显,血清浓度正常或轻度升高 这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其

8、重要的依据,从而判定是否进行抗生素治疗出生5天后CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高ROC for variables associated with bacterial infection与细菌感染相关指标的ROC曲线假阳性率真阳性率CRPWBCGRACRP比WBC、GRA在诊断细菌感染能力方面要高单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298AUC诊断细菌诊断细菌感染能力感染能力参考线参考线RL中性粒细胞中性粒细胞(GRA)百分比百分比0.564意义不大意义不大白细胞计数白细胞计数(WBC)0.670低度低度c

9、反应蛋白（反应蛋白（CRP）0.767中度中度常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRPCRPWBCWBCESRESRC-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）白细胞（白细胞（WBCWBC）血沉（血沉（ESRESR）对急性炎症的反应对急性炎症的反应出现升高、消退时间出现升高、消退时间CRP浓度在炎症进程开始后 46h明显上升；36h50h达高峰（可为正常值的100倍1000倍），当感染被控制后血的CRP水平迅速下降wbc升高较慢，在炎症早期WBC不如CRP出现的快；治疗后变化缓慢* 一般23d才开始升高,有效治疗后,血沉几周后仍不降至正常影响因素影响因素不受病人的个体差异、机

10、体状态和治疗药物的影响易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、机体抵抗力、药物治疗等多种混杂因素的影响 ,解热镇痛药、抗生素均可使WBC降低易受年龄、性别、温度、贫血、血沉管位置、药物等因素影响相关疾病的活动性相关疾病的活动性（细菌感染）（细菌感染）CRP量的动态变化能反应疾病的量的动态变化能反应疾病的活动性活动性* 在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常wbc量的变化不能反应疾病的活动量的变化不能反应疾病的活动性性* WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时

11、，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关性无相关性间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响细菌或病毒感染鉴别细菌或病毒感染鉴别能（显著性差异）不易（部分差异不显著）不是可靠指标，尤其是小婴儿不能（无显著差异）血培养：至少需要48h，结果滞后，且阳性率低（50至87），标本易污染；血培养阴性也不能完全排除败血症，结果不能迅速在确定治疗管理使用。不同部位采血，避免假阳性。*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78. 全程CRP的应用建议中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南（2

12、010年版） 2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA 。抗环瓜氨酸多肽(CCP)全程CRP的应用建议手足口病诊疗指南（卫生部 2010年版） 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出

13、现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 实验室检查 1. 血常规l 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。2. 血生化检查l 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。l C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。全程CRP的应用建议中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（2008年版）1.发热为儿童最常见的症状之一，也是最

14、常见的急诊和住院原因。2.1周的发热为急性发热应用建议妇产科盆腔炎和子宫附件炎. CRP值升高盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性诊断胎膜早破宫内感染胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍腺原位癌AIS（adenocarcinoma in situ，AIS) 标准细胞排列为片状、条状或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构。呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛弹样，或羽毛状。 细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。细胞核形状和大小可能不一

15、致。胞核深染，染色质颗粒细到中等颗粒状。核仁小或不明显。核分裂也可能找到。应用建议1.在急性感染性疾病中：一般共性是发热细菌性感染：一般大于20mg/L，严重感染50mg/L，尤其G阴性菌感染更高病毒性感染：一般小于20mg/L支原体感染：小于30mg/L2.肺炎CRP100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L3.泌尿系统：CRP在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标当CRP100140/,提示存在细菌性肾盂肾炎4.急性阑尾炎：CRP与WBC均正常者则基本可排除急性阑尾炎（避免泌尿系统结石，泌尿系统感染，卵巢囊肿或蒂扭转

16、，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者） WBC升高是炎性阑尾的早期现象 （单纯性和化脓性阑尾炎 ） CRP升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性、周围脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高 全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控 CRP的水平和持续时间与感染的存在及程度正相关 CRP值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差 CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化 100mg/L提示败血症或侵袭性感染1099mg/L提示局灶性或浅表性感染10mg/L100mg/L2mg/L：一般新生儿血清CRP2 mg/L，大于此值即与细菌感染的严重程度有关儿童和成人 10mg/L全程C

17、RP与感染程度正相关P100 mg/L1.0低5%1.03.0中5%10%3.010.0高10%15%10.0可能存在其他炎症应再测，并应查找感染或炎症来源检查非心血管原因 hsCRP用于心血管疾病危险性评估由于健康人体内的CRP水平通常3mg/L，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法（ hsCRP ）hsCRP用于心血管疾病的治疗监测 TLC36个月后，复查 达标则6个月1年复查 持续达标，每年复查一次 药物治疗后48周复查 达标则6个月1年复查 未达标则调整剂量或药物种类或联合治疗，再经48周后复查 达标则6个月1年复查中国成人血脂异常防治指南 2007常规CRP、hsCRP 、全程CRP的

18、区别5160mg/L 常规CRP（低水平区灵敏度较差） 0.55mg/L hsCRP （准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感）0.5350mg/L 全程CRP=hsCRP+常规CRP（增强了临床高CRP标本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测）三者检测血中相同的物质（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）全程CRP用于感染监控组织损伤 、手术 、器官移植等 外科损伤患者血中CRP水平810 h可增加10倍，手术后24h达到高峰；当机体受到强烈刺激后，在细菌感染特别是化脓性感染时， CRP 明显升高 若无并发症，术后57恢复正常 如术后57天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染 ,并配合治疗作随访监测 作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好 CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测对中、大手术患者,在术前和术后37天各作常