TEG血栓弹力图介绍（99页）讲座

1、TEGTEG血栓弹力图试验使用介绍血栓弹力图试验使用介绍为什么要使用为什么要使用TEGTEG？为了对患者进行个性化凝血管理为了对患者进行个性化凝血管理血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？患者是否DIC？是哪个阶段？患者是否阿司匹林抵抗？ 因为没有合适的监测手段因为没有合适的监测手段使用使用TEGTEG的目的的目的实现对患者进行个

2、性化凝血管理实现对患者进行个性化凝血管理了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方案监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物或输血方案减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命大大 纲纲TEG 的一般概念普通检测及临床用途肝素酶检测及临床使用血小板图检测及临床用途如何看TEG报告普通和肝素酶检测血小板图检测送检血样要求个性化凝血管理里程碑个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具合理用药的优选工具Thrombelastograph (TEG) 发明发明 (48)肝移植采用肝移植采用 TEG 技术技术(80s)198019902000心血管手术采用心血管手术采用 TEG技术技术 (95 96)TEG 500

3、0 系统获得系统获得专利专利 (00)诊断树获得专利诊断树获得专利 (03)1995全院化全院化PlateletMapping专利专利 (04)成为肝移植标准化成为肝移植标准化临床治疗手段临床治疗手段TEG 在在40个个国家使用国家使用美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会20062006新版输血指南新版输血指南 美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会20062006新版输血指南新版输血指南大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会：大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会：20052005输血和麻醉成分血治疗指南输血和麻醉成分血治疗指南119、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-12-292021-12-29Wedn

4、esday, December 29, 202110、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-12-292021-12-292021-12-2912/29/2021 11:30:06 PM11、人总是珍惜为得到。2021-12-292021-12-292021-12-29Dec-2129-Dec-2112、人乱于心，不宽余请。2021-12-292021-12-292021-12-29Wednesday, December 29, 202113、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-12-292021-12-292021-12-292021-12-2912/29/202114、抱最大的希望，

5、作最大的努力。2021年12月29日星期三2021-12-292021-12-292021-12-2915、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年12月2021-12-292021-12-292021-12-2912/29/202116、业余生活要有意义，不要越轨。2021-12-292021-12-29December 29, 202117、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-12-292021-12-292021-12-292021-12-2912烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！大不列颠及爱尔兰麻醉医

6、师协会：大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会：20052005输血和麻醉成分血治疗指南输血和麻醉成分血治疗指南英国血液病协会2006大出血输血指南英国血液病协会2006大出血输血指南20082008英国血小板输注指南英国血小板输注指南英国血液学标准委员会英国血液学标准委员会(BCSH)(BCSH) 节约使用血小板输注的方法 1 降低血小板输注阈值从20 x109/L至10 x109/L。预防性输注可进一步降低至5x109/L，但需具备精确计数血小板的常规方法。 2 遵照血小板使用规程（上述）。 3 局部审核血小板输注的使用。 4 急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基

7、于治疗性的而不是预防性（Shpilberg, 1995）。氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。 5 化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。 -发布时间：2008-09-04 17:28:41 文章来源：中国输血协会 20082008英国血小板输注指南英国血小板输注指南英国血液学标准委员会英国血液学标准委员会(BCSH)(BCSH) 节约使用血小板输注的方法 6 将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。 7 在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。 8 尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。 9

8、CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 10 术中监测血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram），并根据工作步骤纠正异常。 11 术中使用抑肽酶及氨甲环酸。 12 外科出血尽早处置。 -发布时间：2008-09-04 17:28:41 文章来源：中国输血协会 凝血全貌图凝血全貌图凝血检测能看到什么凝血检测能看到什么? ?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsD-Dimer项目项目TEG TEG 常规检查常规检查 原理原理细胞基础模式 级联反应模式 监测范围监测范围凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程 血样形式血样形

9、式不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血样为主 结果结果定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。 多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。 报告报告有初步诊断功能，提示医师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断时间时间15-20分钟 每个指标的结果诊断时间不一样 参数参数国际标准化参数 多数非国际标准化参数 TEGTEG检测与常规实验室检测的区别检测与常规实验室检测的区别TEG 5000 弹力图仪弹力图仪如何工作？如何工作？测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起e血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检

10、测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEG TEG 反应凝血的那些部分？反应凝血的那些部分？时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)以高岭土样本为例R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min)- K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原

11、(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%血栓弹力图血栓弹力图-独特的诊断功能独特的诊断功能正正常常图图形形正常范围正常范围TEGTEG 诊断示意图诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常灰色部分是正常TEG图形图形U.S. 专利号专利号6,787,363TEG TEG 指导凝血诊断和血制品管理指导凝血诊断和血制品管理TEG参数值参数值临床分析临床分析建议治疗建议治疗说明说明R 4 min酶动力型高凝抗凝药物#低体温状态：如果手术后病人体温很低，我们建议将病

12、人的一个血样的测试温度设置为与病人体温相同的温度，另一个血样的测试温度设置为37。那么病人凝血状况的差异可能是由于体温过低造成的。如果低体温病人正在出血，但他的凝血状态在37是正常的，则意味着当他的体温回升后，出血就会停止。另一方面，如果血样在37显示凝血异常的，而病人在出血，那么我们应该对病人的凝血异常进行治疗，直到其血样在37测量是正常的，因此此时如果低体温病人仍然持续出血，原因可能就是体温过低造成的。#去氨加压素：MA值介于4654之间时反映有轻微的血小板功能不良，可通过加入高VWF因子、因子水平的血浆，或者通过其他未确定的机理，采用DDAVP来提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也

13、可以考虑延迟或忽略治疗，等待病人自己的血小板功能恢复。如果TEG测试得出了正常的弹力图，而病人仍在出血：考虑考虑VWF因子疾病因子疾病：VWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）。考虑抗血小板药物作用考虑抗血小板药物作用：采用血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑机械性出血考虑机械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。复温和MA的关系：在复温过程中血样的MA值比鱼精蛋白中和后血样的MA值低57mm左右。因此在手术的复

14、温阶段中建议采用诊断树。如果病人没有接受过肝素治疗，则以自然血为基础评估凝血状态。因为我们推荐在模拟条件下运行病人的血样，因此，在病人血液中不存在肝素时，建议不需用肝素酶杯进行检测。11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、2646mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP27、11#41mm MA 73血小板型高凝抗血小板治疗R73酶动力型和血小板型高凝抗血小板治疗和抗凝药物1、11、10、28 45纤维蛋白原水平0.06 u/kg 冷沉淀5LY307.5%, C.I.3.0原发性纤溶亢进抗纤溶药物5、1LY307.5%, C.I.

15、3.0继发性纤溶亢进抗凝药物5、1、15LY307.5%, C.I.3.0血栓前状态抗凝药物11、15目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断促凝和抗凝等药物的疗效如华法令、比伐卢定、抗Xa、重组VII因子等5. 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比实验肝素酶对比实验1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果血小板图检测血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性功能性纤维蛋白功

16、能性纤维蛋白原测定原测定1.检测纤维蛋白原参与血凝块的功能2.细分纤维蛋白原和血小板降低 普通检测普通检测 TEGTEG血栓弹力图实验血栓弹力图实验1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险TEG 解析低凝状态出血血栓急性出血风险急性出血风险血制品管理血制品管理再探查再探查TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析如果病人如果病人在出血在出血建议治疗

17、建议治疗：排除肝：排除肝素影响后素影响后输入输入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平如果病人如果病人在出血，在出血，建议治疗建议治疗：输入冷：输入冷沉淀或沉淀或FFPTEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良如果病人如果病人在出血在出血建议治疗：建议治疗：输入血小输入血小板板指导用血，节约血制品Savings Often more than 20% GuaranteedTransfused Product Cost: 30 patients before TEG moni

18、toring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少总费用减少 58%TEG 解析高凝状态出血血栓急性血栓风险急性血栓风险血栓形成的风险分层血栓形成的风险分层检测药物疗效检测药物疗效高血小板活性高凝高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析实际图例分析TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治建议治疗：抗疗：抗血小板血小板药物药物高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建议治疗：建议治疗：抗凝处理，抗凝处理，如使用肝如使用肝素素TEG5000T

19、EG5000实际图例分析实际图例分析高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治建议治疗：抗疗：抗血小板血小板+抗凝处抗凝处理理TEG监测华法林效果R值 治疗有效范围10-14min优点：能同时检测凝血因子和血小板活性两方面TEG监测华法林效果案例：华法林治疗女性患者， R值10.3min，为什么在发动车时突然发生血栓？香豆素治疗范围范围: 10-14 min基线基线rFVIIa 治疗后治疗后Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309TEG监测rFVIIa治疗

20、TEG监测rFVIIa治疗和FXIIITEG TEG 监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进哪个需要用6-氨基己酸 A or B?AB用6-氨基己酸治疗后Pre-amicarAfter-amicarTEG 图形正常 为什么病人还在出血？外科原因外科原因? (90% 可能可能)血管内皮相关的问题血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用血小板抑制药的使用?评估血栓风险评估血栓风险McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(n=204) 心脏病患者 ( PCI术后) (n=173）Gurb

21、el et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826 肝素酶检测肝素酶检测 TEGTEG血栓弹力图实验（肝素对比）血栓弹力图实验（肝素对比）判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果判断肝素中和后残留的效果判断肝素抵抗TEG 肝素对比检测肝素对比检测各类肝素检测方法比较项目项目aPTTaPTTACTACTTEGTEG敏感范围(肝素浓度）0.1-1IU1-6IU0.005-6IU检测范围内源性凝血通路内源性凝血通路凝血全

22、貌国际标准化参数可计算INR无是POCT功能无有有检测低分子肝素否否可以用TEG分析仪监测和抗Xa对比Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091. TEG检测肝素的存在检测肝素的存在绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效）TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色 = kao

23、lin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)绿色= 只有kaolin (K)肝素检测的敏感性肝素检测的敏感性除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH, LMWH, DPD高.TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD.对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性

24、测试高.TEGTEG检测与传统凝血检测检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,(PT,aPTT,TT,抗抗FXaFXa活性测试活性测试) )对对UFH, LMWH, DPDUFH, LMWH, DPD监测结果的比较监测结果的比较 Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104. Coppell JA, Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Roya

25、l Free Hospital, UK.肝素检测的敏感性肝素检测的敏感性“对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素测试的敏感性更低”Heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.ACTACT检测肝素检测肝素: :凝血测试与肝素测试敏感性的比较凝血测试与肝素测试敏感性的比较 Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murr

26、ay DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.肝素检测的敏感性肝素检测的敏感性 “TEG 能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG 的R 值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT”血栓弹性描记仪的临床应用初探血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄 黄文起 等. 中山医科大学附属第一医院麻醉科 现代医学仪器与应用现代医学仪器与应用2000

27、2000年年 1212卷卷 3 3期期 肝素检测的敏感性肝素检测的敏感性“虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗”用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚、倪虹 、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科中华胸心血管外科杂志2003年10月第19卷第5期 血小板图检测血小板图检测(Pla

28、telet Mapping (Platelet Mapping ) )分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel (Plavix)波立维，Dipyridamol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)等血栓事件分层使用过抗血小板药物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性血小板图检测血小板图检测(Platelet Mapping )(Platelet Mapping )优点优点微量全血，不需处理血样检测时间短，30分钟出结果联合用药可同时分类检测结果不

29、受肝素类药物影响重复性好TEG TEG 血小板图与其他血小板聚集实验的不同点血小板图与其他血小板聚集实验的不同点项目项目TEGTEG血小板图血小板图血小板聚集仪血小板聚集仪流式细胞学检查流式细胞学检查原理原理电磁法比浊法流式细胞学处理血样处理血样不需要需要需要检测时间检测时间30分钟较长较长结果是否受肝素影响结果是否受肝素影响否是是对小的血小板聚集体对小的血小板聚集体是否敏感是否敏感是否否重复性重复性好一般差临床相关性临床相关性好一般差操作者对数据影响操作者对数据影响小大大Importance of the Platelet in Hemostasis血小板在凝血中的重要性血小板在凝血中的重要

30、性 80% 血块强度取决于血小板激活的血小板纤维蛋白(原）血样本的组成XIIIXIIIa可溶性纤维单体血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原)强的血小板-纤维蛋白网纤维蛋白网弱的血小板血块弱纤维蛋白血块血小板聚集+纤维蛋白网血块发展血小板被激活纤维蛋白原静止的血小板凝血酶 凝血因子/旁路PlateletMappingPlateletMapping 检测示意图检测示意图A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinPlateletMapping血小板图检测血小板图检

31、测图形图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA血小板图检测血小板图检测计算公式% Inhibition = 100 -% Aggregation = 100% - % InhibitionMApi MAfMAt - MAfX 100%MApi MAADP or MAAA (ADP or AA 激活的血小板强度）MAf MAfibrin (只有纤维蛋白的MA 值)MAt MAthrombin or MAK (最大血小板强度）PlateletMapping血小板图检测血小板图检测结果% Inhibition: 21.5血小板图药物检测分类AA %抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑

32、制率： Clopidogrel (Plavix)波立维Dipyridamol (Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)PlateletMapping结果结果使用药物后使用药物后 程度程度抑制率（抑制率（AA%AA%或或ADP%)ADP%)不敏感不敏感20%50%50%较好抑制较好抑制75%75%Plavix 病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA = 49.9/G =5.0)病人支架后病人支架后阿司匹林325 mg 病人病人抱怨有出血病人潘生丁治疗ADP使用替罗非班病人ADP国外应用国外应用- 介入前的草案介入前

33、的草案 Sinai Center, Maryland, USA介入前服用ASA 325毫克+波立维300-600毫克后维持草案维持草案高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期择期PCIPCI术后缺血事件的风险：术后缺血事件的风险：目前的抗血小板治疗方案是否充分？目前的抗血小板治疗方案是否充分？Kevin P. Bliden, Joseph DiChiara et al. Sinai Center for Thrombosis Research, Baltimore, Maryland患者条件：100名18岁以上，并拟择期PCI治疗的患者，术前接受

34、1个月的氯吡格雷治疗（75mg qd），且PCI前不再给予氯吡格雷的负荷剂量。所有患者术前至少服用7天阿斯匹林(80mg qd)治疗。主要排除标准包括：出血体质，48小时内的急性心肌梗死，心梗标志物升高（高于相应化验正常上限），3个月内的脑血管事件，使用违禁药物或酒精滥用，凝血酶原时间大于1.5倍于正常值，血小板计数小于10万，红细胞比容小于30%，肌酐大于4.0mg/dl，以及术前应用GP IIb/IIIa等。 J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期择期PCIPCI术后缺血事件的

35、风险：术后缺血事件的风险：目前的抗血小板治疗方案是否充分？目前的抗血小板治疗方案是否充分？Kevin P. Bliden, Joseph DiChiara et al. Sinai Center for Thrombosis Research, Baltimore, Maryland方法方法： 于PCI前、术后3小时和术后18-24小时分别取样。 用LTA和TEG血小板图检测。分别于实验后1、6、12个月电话联系患者，了解不良事件的发生率。定义定义：高血小板聚集活性（HPR）： LTA测定，经5umol ADP诱导血小板聚集50%基线值；或TEG方法， ADP诱导血小板聚集70%基线值，正常血

36、小板聚集活性（NPR）：在上述在这一分界点以下者。缺血性事件被定义为：各种心血管原因导致的死亡、中风、心肌梗死（住院期间和出院后）、需要住院治疗的缺血发作、靶血管血运重建（TVR）、非靶血管血运重建（NTVR）或是药物治疗。 J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期择期PCIPCI术后缺血事件的风险：术后缺血事件的风险：目前的抗血小板治疗方案是否充分？目前的抗血小板治疗方案是否充分？Kevin P. Bliden, Joseph DiChiara et al. Sinai Cente

37、r for Thrombosis Research, Baltimore, Maryland项目再缺血发生TEG检测出LTA检测出人数232016检出率87%70% 其中12名确诊为心肌梗死（心梗时间48小时），13名不稳定心绞痛患者，其他为稳定性心绞痛患者。 J.Am.Coll.Cardid.2007;49;657-666结果：结果：高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期高血小板聚集活性将增加长期使用氯吡格雷患者择期PCIPCI术后缺血事件的风险：术后缺血事件的风险：评论：评论： 本研究中用血栓弹力图来分析抗血小板药物的疗效，评价其作为监测本研究中用血栓弹力图来分析抗血小板药物的疗效

38、，评价其作为监测工具的可靠性。工具的可靠性。TEG联合血小板图能确定低于治疗的剂量范围，其效联合血小板图能确定低于治疗的剂量范围，其效果与劳动强度更大的果与劳动强度更大的LTA方法高度一致。方法高度一致。87的发生再缺血事件的患的发生再缺血事件的患者经者经TEG测定显示为测定显示为HPR（高血小板聚集活性（高血小板聚集活性 ）。这些发现与。这些发现与PREPARE POST-STENTING 研究的结果一致（研究的结果一致（5）。因此，这种检验）。因此，这种检验方法将可能对个体化抗血小板治疗产生深远影响方法将可能对个体化抗血小板治疗产生深远影响。TEG普通检测和肝素酶测试报告普通检测和肝素酶测

39、试报告案 例 一62岁女性患者，2007年7月因急性心梗行PCI手术，放三个支架。服用阿司匹林+波立维一年于2008年7月停波立维。8月3日发生胸闷。4日再次行PCI术。术前按照正常服用冲击量。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。做TEG普通检测，提示各项指标正常。做TEG血小板图。显示AA抑制率0%，ADP抑制率95.5%。停用抗血小板药两周（8月18日）复查TEG血小板全套， AA抑制率0%，ADP抑制率45.9%。 再次服用波立维半片/日，于两周后（9月4日）复查TEG血小板全套， AA抑制率2.1%，ADP抑制率74%

40、。TEG TEG 普通试验普通试验（输第二袋血小板时）（输第二袋血小板时）输10个血浆和一个半单位血小板后输血后输血后TEGTEG血小板图实验血小板图实验波立维抑制率波立维抑制率氯吡格雷抑制率95.5%输血后输血后TEGTEG血小板图实验血小板图实验阿司匹林抑制率阿司匹林抑制率阿司匹林抑制率为0%停药两周后停药两周后TEGTEG血小板图实验血小板图实验（停阿司匹林和波立维）（停阿司匹林和波立维）停药后，氯吡格雷抑制率降至45.9%停药两周后停药两周后TEGTEG血小板图实验血小板图实验（停阿司匹林和波立维）（停阿司匹林和波立维） 阿司匹林抑制率仍然为0%术后一个月后术后一个月后TEGTEG血小板图血小板图( (再服波立维半片再服波立维半片/ /日两周后）日两周后）服用氯吡格雷半片后抑制率为74%术后一个月后术后一个月后TEGTEG血小板图血小板图( (再服波立维半片再服波立维半片/ /日两周后，未服阿司匹林）日两周后，未服阿司匹林）阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%案例二患者在8天内发生三次缺血事件，做了三次支架手术。抗血小板药物使用：指南常规案例：案例： 某医院某医院阿司匹林抑制率阿司匹林抑制率案例：案例： 某医院某医院波立维抑制率波立维抑制率案例：案例： 某医院某医院肝素抵